Transcript Voorschrift onderzoek oftalmoloog

Aanvraag onderzoek oogarts
Diabetes type 2
Identificatie patiënt (klever patiënt)
Info Diabetes
Diabetes sinds:
Laatste HbA1c waarde:
Voortraject diabetes
Zorgtraject diabetes
Diabetesconventie
Bijkomende info
Roker
Bijkomende pathologieën
Hypertensie
Nierlijden:
o microalbuminurie
o macroalbuminerie
o GFR:
Schildklierlijden
Hypercholesterolemie
Cardiovasculaire pathologie
Reden van consultatie
Routine retinopathie screening
Klachten:
Medicatie:
Stempel, datum en handtekening
Aanvinken en aanvullen waar nodig