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Valutazione farmaco-tossicologica di un’acqua minerale termale in seguito ad esposizione sub acuta per
via inalatoria
Clin. Term. 63 (1-4):1-32, 2016
Valutazione farmaco-tossicologica di un’acqua minerale
termale in seguito ad esposizione sub acuta per via
inalatoria
Pharmaco-toxicological evaluation of thermal mineral water
following acute sub inhalation exposure
S. Bianchi1*, L. Giovannini1
Clin. Term. 63 (1-4):1-32, 2016
Abstract – La tossicità acuta per inalazione è l’insieme degli effetti causati da una sostanza inspirabile
in seguito ad una singola ed ininterrotta esposizione per inalazione. Questo studio è una valutazione
farmaco-tossicologica volta all’accertamento della completa innocuità di un’acqua minerale termale
scaturente da un pozzo sito in località Cervia in seguito ad un’esposizione sub-acuta per via inalatoria.
A tal fine le ricerche condotte, basate sulla OECD 412 “Subacute Inhalation Toxicity”, hanno previsto l’utilizzo di 20 ratti Wistar maschi (n=10) e femmine (n=10), divisi in due lotti e posti in quattro
gabbie contenenti n° 5 animali ciascuna; il lotto n°1 è stato utilizzato come controllo, mentre il lotto
n°2, detto trattato, veniva esposto ad i nalazione continua dell’acqua in esame. Al temine del periodo
sperimentale, gli animali sono stati sacrificati dopo prelievo ematico massimale e i principali organi
prelevati per l’analisi necroscopica.
I risultati delle nostre indagini evidenziano che la somministrazione sub cronica per via inalatoria
dell’acqua minerale termale analizzata non determina alterazioni tossiche letali sulle funzioni metaboliche e sulla integrità degli organi da noi esaminati. Sono state comunque riscontrate alcune anomalie
morfo-funzionali associate ad una non perfetta funzionalità renale ed epatica, come evidenziato dai
parametri ematoclinici e dalla descrizione di alcuni preparati istologici. Oltre a ciò, la valutazione del
tratto respiratorio ha consentito di evidenziare segni di uno stato infiammatorio a livello di trachea e
polmone. Concludendo, alla luce delle informazioni disponibili dalla letteratura scientifica si ipotizza
che le complicazioni sistemiche descritte dai parametri ematici e dall’ esame istologico di rene e fegato
non siano attribuibili al trattamento in sé, quanto piuttosto ad una risposta generalizzata allo stress
acustico generato dall’erogatore utilizzato; per contro, non è possibile escludere gli eventi infiltranti di
tipo infiammatorio osservati in sezioni di trachea e polmone siano dovuti alla durata del trattamento
piuttosto che alla composizione chimica dell’acqua in esame nebulizzata.
Parole chiave – Acqua termale, Valutazione farmaco-tossicologica, OECD 412
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia, Farmacologia, Scuola
Medica, Università di Pisa, Via Roma 55,56126, Pisa, Italia. [email protected]; +039-0502218714
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Introduzione
La tossicità acuta per inalazione è l’insieme degli effetti causati da una sostanza inspirabile in
seguito ad una singola ed ininterrotta esposizione per inalazione. Per calcolare la tossicità acuta le
dosi della sostanza da testare (almeno 3 dosi) devono essere somministrate entro le prime 24 ore.
Dopo la somministrazione, si studia ed osserva l’animale per 15 giorni e si eseguono tutte le analisi
volte ad una valutazione della tossicità. Tuttavia, gli effetti riscontrati nella tossicità acuta possono
essere ben diversi da quelli legati ad esposizione a tossicità subacuta e/o cronica, dove si utilizzano
dosi nettamente inferiori a quelle impiegate nella tossicità acuta, mentre il tempo di durata varia da
28 giorni a 2/3 anni. Gli studi volti a raccogliere informazioni sulla tossicità e sulle proprietà fisicochimiche delle sostanze sono solitamente condotti sulla base di linee guide specifiche per la
sperimentazione, ed in particolare sulle linee guida OECD ( Organisation for Economic Cooperation and Development ). Le linee guida dell'OECD sono uno strumento unico per valutare i
potenziali effetti delle sostanze chimiche sulla salute umana e sull'ambiente. Accettati a livello
internazionale come metodi standard per le prove di sicurezza, le Linee Guida sono utilizzati da
professionisti nel settore industriale, del mondo accademico e del governo coinvolti nella
sperimentazione e alla valutazione delle sostanze chimiche (prodotti chimici industriali, pesticidi,
prodotti per la cura personale, ecc.). Queste linee guida sono regolarmente aggiornate con l'aiuto di
migliaia di esperti nazionali dei paesi membri dell'OECD. A tal proposito, la linea guida che
riguarda la valutazione della tossicità per via inalatoria è l’OECD 412 “Subacute Inhalation
Toxicity”. Gli studi clinici e farmaco-tossicologici sono di notevole importanza anche per la
valutazione delle caratteristiche cliniche e farmacologiche delle acque minerali naturali. Sono
considerate acque minerali naturali le acque che, avendo origine da una falda o giacimento
sotterraneo, provengono da una o più sorgenti naturali o perforate e che hanno caratteristiche
igieniche particolari e, eventualmente, proprietà favorevoli alla salute. Le acque minerali naturali si
distinguono dalle ordinarie acque potabili per la purezza originaria e sua conservazione, per il
tenore in minerali, oligoelementi e/o altri costituenti ed, eventualmente, per taluni loro effetti.
D’altra parte, sono invece definite acque termali, le acque minerali naturali le cui particolari
caratteristiche chimico – fisiche e batteriologiche le rende utilizzabili per fini terapeutici.
La cura termale deve essere comunque prescritta e somministrata sotto controllo medico e le
aziende termali, in quanto strutture sanitarie devono possedere i requisiti strutturali, tecnologici e di
risorse
umane,
previsti
dalla
normativa
vigente
in
materia.
Infatti, un’acqua minerale termale per essere considerata tale ed utilizzata a fini terapeutici, deve
ottenere il riconoscimento da parte del Ministero della Salute che valuta gli studi geologici, le
analisi batteriologiche e chimico-fisiche nonché le sperimentazioni clinico-farmacologiche e
tossicologiche. La commercializzazione deve essere quindi autorizzata dagli Enti competenti, dopo
una serie di sopralluoghi, accertamenti sull’idoneità delle captazioni, degli impianti, valutazioni
chimiche e farmaco-tossicologiche delle acque in esame. Per questo, le disposizioni legislative
relative alle acque minerali hanno origini molto lontane, le prime indicazioni risalgono, infatti,
all’inizio del secolo scorso (Regio Decreto 45/190 e legge 947 del 16 luglio 1916) cui sono seguite
le numerose norme che hanno regolamentato il settore. In ambito comunitario, la materia è stata
disciplinata dalla Direttiva 80/777/CEE, modificata dalla Direttiva 96/70/CE e recentemente
sostituita dalla Direttiva di rifusione 2009/54/CE, recepita in Italia dal D.lgs. 105/1992.
Successivamente, la normativa comunitaria è intervenuta introducendo alcune novità, pur nella
continuità e nel consolidamento dei dispositivi normativi nazionali. In particolare la Direttiva
2003/40/CE è stata recepita in Italia con due successivi provvedimenti legislativi: i DD.MM.
11/09/2003 e
29/12/2003. Le normative che si concentrano più specificatamente sulle acque
minerali termali sono la legge n° 833 del 23 dicembre 1978 e la nç323 del 2000 che rappresenta
quella principale di riferimento per le acque termali. Nelle normative citate vengono ben ribaditi i
criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque minerali naturali e termali. In particolare sono
approfonditi i criteri di valutazione delle caratteristiche cliniche e farmacologiche di tali acque. E’
così messa in evidenza l’importanza di studi clinici e farmaco-tossicologici, eseguiti secondo
metodi scientifici riconosciuti, presso strutture universitarie o aziende sanitarie o enti di ricerca
pubblici o privati accreditati nel rispetto delle regole di buona pratica clinica e di buona pratica di
laboratorio. Il nostro studio si colloca in questo contesto e , seguendo le indicazioni delle suddette
normative, si pone lo scopo di accertare la completa innocuità dell’acqua minerale termale in
esame. Più precisamente, questo studio è una valutazione farmaco-tossicologica volta
all’accertamento della completa innocuità di un’acqua minerale termale scaturente da un pozzo
sito in località Cervia in seguito ad un’esposizione sub-acuta per via inalatoria.
Materiali e Metodi
Animali
Le ricerche sono state condotte su 20 ratti Wistar adulti (Harlan, Italy) in perfetto benessere, in
modo da poter ben evidenziare un’eventuale azione tossica ed anche disturbi dei normali processi
metabolici. Sono stati utilizzati ratti Wistar con un peso compreso tra 200-300g di entrambi i sessi;
a tal proposito test di tossicità acuta per via orale, inalatoria o cutanea mostrano come vi sia una
differenza tra i due sessi e come le femmine siano generalmente più sensibili.
Condizioni di stabulazione e alimentazione
All’arrivo in laboratorio gli animali sono stati posti in stabulazione in condizioni ambientali
controllate ( temperatura 22 ± 3 ° C, umidità 50% e a cicli di 12 ore di luce/buio) con libero accesso
al cibo e all’acqua. Gli animali sono stati alimentati con dieta standard MIL fornitaci dalla ditta
Harlan, Italy. Ciascun animale è stato assegnato con metodo random ai gruppi sperimentali; più
precisamente sono stati divisi in due lotti e posti in quattro gabbie contenenti 5 animali ciascuna; il
lotto n°1 è stato utilizzato come controllo, mentre il lotto n°2, detto trattato, è stato esposto ad
inalazione continua dell’acqua in esame come descritto successivamente.
Preparazione dell’animale e metodologia
Gli animali sono stati acclimatati alle condizioni di laboratorio per almeno cinque giorni prima
dell'inizio dello studio.
Le tecnica utilizzata per lo studio di tossicità acuta da inalazione ha previsto l’ esposizione
dell’intero corpo degli animali. A tale scopo, durante la fase sperimentale gli animali sono stati
alloggiati in numero di 5 per sesso in una camera collegata ad un apparecchio per la nebulizzazione
dell’acqua in studio, in modo tale da garantire un numero minimo di 14-15 ricambi di aria per ora
ed assicurare un adeguato apporto di ossigeno (circa 19%).
L’apparecchio utilizzato per l’inalazione (Nebucolor II della Ditta 3A Snc Sirmione –Brescia Italia)
ha garantito un flusso di 7,5 L/min e la nebulizzazione di soluzioni in particelle del diametro di
2.7 .MMAD (mass median aerodynamic diameter); il tempo di nebulizzazione è stato di circa 1.5
ml /10 min.
La procedura sopradescritta ha previsto
la somministrazione della sostanza alla massima
concentrazione ottenibile, per 6h e 5 giorni a settimana, durante un periodo sperimentale totale di 4
settimane.
Durante tale periodo, gli animali sono stati osservati almeno due volte al giorno al fine di
riscontrare
qualsiasi anomalia della cute e del pelo, occhi e mucose, attività respiratoria,
circolatoria ed alterazioni nervose.
Al temine del periodo sperimentale, gli animali sono stati sacrificati dopo prelievo ematico
massimale mediante puntura intracardiaca e i principali organi prelevati per l’analisi necroscopica.
Parametri ematici indagati
Conta eritrocitaria; Ematocrito; Emoglobina volume medio corpuscolare; MHC (Mean corpuscular
haemoglobin); MCV (Mean corpuscular volume); MCHC (Mean corpuscular haemoglobin
concentration); Reticulocytes; Conta leucocitaria; Conta piastrinica; Tempo di Protrombina;
Colesterolo Totale; Trigliceridi; Azotemia; Bilirubina totale; Creatinina; Proteine totali;
Albumina;Globulina; Alanine amino transferasi; Aspartato amino transferasi; Fosfatasi Alcalina;
Potassio; Sodio; Calcio; Fosforo; Cloro.
Organi analizzati
Cuore, Reni, Fegato, Stomaco, Laringe, Faringe, Trachea, Esofago, Polmoni (tutti i lobi di un
livello, compresi i bronchi principali; linfonodi della regione ilare del polmone); tessuto
nasofaringeo (inclusi i dotti nasofaringei e il tessuto linfoide nasale (NALT)).
Analisi Statistica
Il numero di animali necessari per lo studio è stato scelto sulla base delle nostre esperienze
precedenti e delle linee guida e normative nazionali/comunitarie che regolamentano le acque
minerali. E’ stato così scelto un numero di 20 animali, sufficiente per ottenere un’analisi statistica
adeguata e conforme all’obiettivo del progetto. I risultati sono stati espressi come media±errore
standard della media. La significatività delle differenze tra le medie sarà analizzata tramite test t di
Student per dati non appaiati.
Risultati
AZIONE SULLA CRASI EMATICA E SULLE FUNZIONI METABOLICHE.
Al termine del periodo sperimentale (4 settimane) è stato prelevato un campione di sangue da
ciascun animale, mediante puntura intracardiaca, per l’esecuzione di esami emocitometrici ed
ematochimici. In particolare, sono stati presi in considerazione quei parametri che potevano fornire
informazioni sulle eventuali alterazioni sia della crasi ematica sia delle funzioni metaboliche. I
risultati ottenuti nei due gruppi controllo (maschi e femmine) e trattati (maschi e femmine) sono
riportati di seguito analiticamente e graficamente.
La
Figura 1 (A/B/C/D) e le
Figure 2 (A-E) e
3 (A-E) riportano i risultati degli esami
emocromocitometrici eseguiti. In dettaglio, i valori sotto riportati evidenziano che i dati
emocromocitometrici ottenuti negli animali trattati con l’acqua termale in esame e quelli ottenuti
negli animali controllo rientrano nei limiti fisiologici per la specie in esame ed in entrambi i sessi,
per cui posso considerarsi sovrapponibili.
(1A)
(1B)
(1C)
(1D)
Figura 1(A/B/C/D). Esame Emocromocitometrico. Acqua controllo vs Acqua in Esame.
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Figura 2(A/B/C/D/E). Esame Emocromocitometrico. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar maschi.
(A)
(B)
(C)
(D)
(E)
Figura 3(A/B/C/D/E). Esame Emocromocitometrico. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar femmine.
Le Figure 4, 5 e 6 riportano i risultati degli esami riguardanti gli elettroliti ematici. In dettaglio, i
risultati ematochimici (Fig. 4; Fig.5) ottenuti dai ratti Wistar di sesso maschile non evidenziano
variazioni significative tra gli animali controllo e gli animali trattati e sono in accordo con i
parametri fisiologici della specie in esame.
Figura 4. Elettroliti Ematici. Acqua controllo vs Acqua in Esame.
Figura 5. Elettroliti Ematici. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar maschi.
Per quanto riguarda i dati ematochimici analizzati nei due gruppi sperimentali con femmine di ratto
Wistar controllo o trattate con l’acqua in esame è, invece, riportata una riduzione significativa
(p<0.05) dei livelli ematici di fosforo (Fig.6).
Figura 6. Elettroliti Ematici. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar femmine.
Aldilà della transitorietà o meno di questa riduzione, occorre sottolineare come tale dato sia
associato a fenomeni quali iperparatiroidismo, ipovitaminosi D, osteomalacia, tubulopatie renali,
malassorbimento intestinale, malnutrizione, ecc. Sulla base di quanto emerso dall’analisi istologica
delle sezioni di rene, non è da escludere che le alterazioni tubulari riscontrate a livello midollare
(Fig 15) siano proprio la causa di questa riduzione dei livelli ematici di fosforo.
Le Figure 7, 8 e 9 riportano tutti gli altri esami ematochimici eseguiti sul campione di sangue
prelevato dagli animali, ed in dettaglio: coagulazione, bilirubina totale, transaminasi AST, ALT,
fosfatasi alcalina, albumina, colesterolo, trigliceridi, azotemia, creatinina e proteine totali.
(A)
(B)
Figura 7(A/B). Esame Ematochimico. Acqua controllo vs Acqua in Esame.
Dai dati sotto riportati si evidenzia come negli animali che hanno ricevuto il trattamento cronico
con l’acqua in esame sono evidenziabili alcune modificazioni significative rispetto ai gruppi
controllo:
•
nei maschi si osserva un aumento dei livelli ematici degli enzimi epatici ALT e Fosfatasi
Alcalina ( Fig. 8B; p<0.05 ), associata ad una riduzione dei Trigliceridi, delle Proteine Totali ( Fig.
8C; p<0.05 ), mentre la variazione dei livelli di Creatinina plasmatica ( Fig.8C; p<0.05 ) rientra
ampliamente nei limiti fisiologici della specie;
•
nelle femmine viene confermato un aumento significativo dei livelli ematici dell’enzima
epatico Fosfatasi Alcalina e Bilirubina ( Fig. 9B; p<0.05).
(A)
(B)
(C)
Figura 8 (A/B/C). Esame Ematochimico. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar maschi.
(A)
(B)
(C)
Figura 9 (A/B/C). Esame Ematochimico. Acqua controllo vs Acqua in Esame in ratti Wistar femmine.
VALUTAZIONE MACROSCOPICA
10 ratti maschi e 10 ratti femmine Wistar sono stati divisi in due lotti e posti in quattro gabbie
contenenti 5 animali ciascuna; il lotto n°1 è stato utilizzato come controllo, mentre il lotto n°2, detto
trattato, è stato esposto ad inalazione continua dell’acqua in esame come descritto.
Dopo 4 settimane gli animali sono stati sacrificati per dissanguamento ed è stata eseguita la
valutazione macroscopica degli organi.
A questo proposito, gli organi analizzati sono stati:
Cuore, Reni, Fegato, Stomaco, Laringe,
Faringe, Trachea, Esofago, Polmoni (tutti i lobi di un livello, compresi i bronchi principali;
linfonodi della regione ilare del polmone); tessuto nasofaringeo (inclusi i dotti nasofaringei e il
tessuto linfoide nasale (NALT)).
In aggiunta, campioni di rene, fegato e cuore sono stati inclusi in paraffina per effettuare l’esame
istologico microscopico.
L’esame istologico non ha rilevato alterazioni morfologiche dell’organo e della sua trama istologica
attribuibili al trattamento prolungato con l’acqua in esame a livello del cuore e stomaco ( Fig. 1013).
Figura 10 (A/B). Cuore di ratto controllo (40X): maschio(A), femmina (B).
Figura 11 (C/D). Cuore di ratto trattato con l’acqua in esame (40X) ): maschio (C) e femmina (D).
Figura 12 (A/B). Immagine macroscopica della mucosa gastrica di un ratto controllo maschio (A) e femmina (B).
Figura 13 (C/D). Immagine macroscopica della mucosa gastrica di un ratto trattato con l’acqua in esame maschio (C) e
femmina (D).
A livello renale ( Fig.14-15) è stata evidenziata, in alcune sezioni degli animali trattati con l’acqua
in esame, una sofferenza tubulare soprattutto a livello midollare (Fig.15).
Figura 14 (A/B). Rene di ratto controllo (40X): maschio (A) e femmina (B)
Figura 15 (C/D/E). Rene di ratto trattato con l’acqua in esame (40X): maschio (C) e femmina (D). Sezione della zona
porzione (E)
A livello epatico (Fig. 16-17) si segnala, invece, la presenza di infiltrati cellulari a carico del tratto
portale nelle sezioni istologiche degli animali sottoposti al trattamento (Fig.17 C/D). Si ritiene che
tali alterazioni siano da attribuirsi ad un danno da stress acustico prolungato [18,19] e non alla
somministrazione dell’acqua in studio.
Figura 16 (A/B/C/D). Fegato di ratto controllo (40X): sezione triade portale (A: maschio ,B: femmina) e centro
lobulare (C: maschio, D: femmina).
Figura 17 (A/B/C/D). Fegato di ratto tratto con l’acqua in esame (40X): sezione triade portale (A: maschio ,B:
femmina) e centro lobulare (C: maschio, D: femmina). Nelle sezioni C e D è evidenziabile una cellularità ulteriore di
probabile natura infiammatoria.
In merito alle porzioni di tessuto respiratorio prelevato a vari livelli, non sono state rilevate
differenze tra i gruppi controllo e trattato con acqua in oggetto a livello di mucosa nasale (Fig.18 19), faringe (parte terminale) e laringe.
Figura 18 (A/B). Mucosa nasale di ratto controllo (40X): maschio (A) e femmina (B)
Figura 19 (A/B). Mucosa nasale di ratto trattato con l’acqua in esame (40X): maschio (C) e femmina (D).
Tuttavia sono state riscontrate alcune importanti alterazioni della trama tissutale sia a livello del
polmone che della trachea: in particolare, nel tessuto polmonare gli animali trattati presentano aree
di addensamento nelle regioni periferiche dell’organo, nella trachea gli animali trattati presentano
un modesto infiltrato linfocitario che interessa solo parzialmente il perimetro dell’organo (Fig. 20).
Tali alterazioni sono viceversa attribuibili al trattamento inalatorio sub acuto.
Figura 20 (A/B/C/D). Trachea di ratto trattato con l’acqua in esame(40X): maschio (A, B) e femmina (C,D).
Conclusioni
Il presente studio, seguendo le indicazioni della normativa OECD 412 “Subacute Inhalation
Toxicity”, linea guida fondamentale nella valutazione della tossicità di una sostanza in seguito ad
un’esposizione per via inalatoria, si pone lo scopo di accertare la completa innocuità dell’acqua
minerale termale in esame. I risultati delle nostre indagini evidenziano che la somministrazione per
via inalatoria dell’acqua termale in esame non determina alterazioni tossiche letali sulle funzioni
metaboliche e sulla integrità degli organi da noi esaminati. Sono state comunque riscontrate alcune
anomalie morfo-funzionali associate ad una non perfetta funzionalità renale ed epatica, come
evidenziato dai parametri ematoclinici e dalla descrizione di alcuni preparati istologici. Oltre a ciò,
la valutazione del tratto respiratorio ha consentito di evidenziare segni di uno stato infiammatorio a
livello di trachea e polmone. Tuttavia, per una corretta interpretazione dei risultati ottenuti è
comunque importante sottolineare che le condizioni sperimentali hanno previsto un’esposizione
continua e prolungata all’acqua in esame nebulizzata tramite lo strumento in dotazione, condizioni
non corrispondenti a quelle utilizzate nei protocolli standard di Terapia Inalatoria effettuata presso
le strutture termali o in ambiente domestico con nebulizzatori per aereosol commerciali.
Concludendo, alla luce delle informazioni disponibili dalla letteratura scientifica si può ipotizzare
che le complicazioni sistemiche descritte dai parametri ematici e dall’ esame istologico di rene e
fegato non siano attribuibili al trattamento in sé, quanto piuttosto ad una risposta generalizzata allo
stress acustico generato dall’erogatore utilizzato; per contro, non è possibile escludere gli eventi
infiltranti di tipo infiammatorio osservati in sezioni di trachea e polmone siano dovuti alla durata
del trattamento piuttosto che alla composizione chimica dell’acqua in esame nebulizzata.
.
BIBLIOGRAFIA
[1] Regio Decreto 29 luglio 1927, n. 1443. Norme di carattere legislativo per disciplinare la
ricerca e la coltivazione delle miniere nel Regno.
[2] Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1972, n. 2. Trasferimento alle Regioni a
statuto ordinario delle funzioni amministrative statali in materia di acque minerali e termali,di cave
e torbiere e di artigianato e del relativo personale.
[3] Decreto del Presidente della Repubblica 24 maggio 1988 n. 236. “Attuazione della direttiva
80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art. 15
della L. 16 aprile 1987, n. 183”.
[4]Decreto legislativo 4 agosto 1999, n. 339. Disciplina delle acque di sorgente e modificazioni al
D. Lgs. 25 gennaio 1992, n. 105, concernente le acque minerali naturali, in attuazione della
direttiva 96/70/CE.
[5] Direttiva 80/778/CEE del Consiglio, del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque
destinate al consumo umano.
[6] Direttiva 98/83/CE del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque destinate al
consum oumano.
[7] Decreto Ministeriale 11 settembre 2003. Attuazione della direttiva 2003/40/CE della
Commissione nella parte relativa all’etichettatura delle acque minerali e delle acque di sorgente.
[8] Decreto Ministeriale 29 dicembre 2003. Attuazione della direttiva 2003/40/CE della
Commissione nella parte relativa ai criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque minerali
naturali di cui al D.M. 12 novembre 1992, n. 542, e successive modificazioni, nonchè alle
condizioni di utilizzazione dei trattamenti delle acque minerali naturali e delle acque di sorgente.
[9] Decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152. Norme in materia ambientale.
[10]Temporelli G., Mantelli F. “Acque potabili e minerali naturali: le nuove disposizioni di legge
in riferimento ai parametri chimici”. L’ACQUA, Rivista bimestrale dell’Associazione Idrotecnica
Italiana, 4, pag. 53-61,luglio-agosto 2004.
[11] Costituzione della Repubblica Italiana.
[12] Decreto Ministeriale 10 febbraio 2015. Criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque
minerali naturali.
[14] Legge n°833 del 23 Dicembre 1987. Istruzione del Servizio Sanitario Nazionale
[15] Legge 24 ottobre 2000 n. 323. Riordino del settore termale.
[16] OECD (2009), Guidance Document on Acute Inhalation Toxicity Testing, Environmental
Health and Safety Monograph Series on Testing and Assessment No. 39, ENV/JM/MONO(2009)28,
OECD, Paris.
[17] OECD (2009), OECD GUIDELINE FOR THE TESTING OF CHEMICALS. Subacute
Inhalation Toxicity: 28-Day Study. Original Test Guideline No 412, Environment Directorate,
OECD, Paris.
[18]Breschi MC, Scatizzi R, Martinotti E, Pellegrini A, Soldani P, Paparelli A. Morphofunctional
changes in the noradrenergic innervation of the rat cardiovascular system after varying duration of
noise stress. Int J Neurosci. 1994 Mar;75(1-2):73-81.
[19]Gao S, Han X, Fu J, Yuan X, Sun X, Li Q. Influence of chronic stress on the compositions of
hepatic cholesterol and triglyceride in male Wistar rats fed a high fat diet. Hepatol Res. 2012
Jul;42(7):686-95
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Le meteoropatie
The meteoropatie
M. Norat1, E. Cervadoro2, G.F. Strani3
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Riassunto - Le meteoropatie consistono in una serie di patologie più o meno intense che si
possono verificare, specialmente in soggetti predisposti, in occasione di cambiamenti, anche minimi,
del tempo
Possono distinguere 3 tipi:
Meteoropatie principali (da caldo, da freddo, dal vento)
Meteoropatie secondarie
Meteoropatie stagionali
di cui vengono presentati i relativi quadri patologici correlati.
Parole chiave – Colpo di sole e di calore, Congelamento, Assideramento, Anemopatie
In ambito climatologico esistono anche
condizioni non proprio favorevoli al nostro
benessere, in grado cioè di determinare una
serie di patologie definite meteoropatie.
Le meteoropatie consistono in disturbi più
o meno intensi che si verificano in soggetti
meteorosensibili in occasione di cambiamenti,
anche minimi, del tempo. Tali eventi si verificano soprattutto nelle aree industrializzate e
colpiscono in particolare le donne, specialmente oltre i 40 anni di età (Fig. 1).
Pertanto la meteorosensibilità non è da
considerare una malattia, ma una predisposizione a contrarre situazioni patologiche
(fisiche e psichiche) di fronte ai mutamenti
climatici - soprattutto quando sopraggiungono
all’improvviso e in maniera drastica - a causa
di un sistema di termoregolazione non perfetto
o addirittura alterato.
I sintomi più frequentemente riscontrabili
nelle meteoropatie sono i seguenti:
– disagio, malessere, cefalea, malumore,
malinconia
Primario Emerito e libero Docente università di Torino; 2Già Primario Ospedale Aosta; 3Unità Operativa (U.O)
di Dermatologia, Ospedale di Livorno, Viale Vittorio Alfieri 36, 57124, Livorno, Italia
1
33
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Le meteoropatie possono raggrupparsi in
3 tipi :
– Meteoropatie principali (da caldo, da freddo, dal vento)
– Meteoropatie secondarie
– Meteoropatie stagionali
1. Meteoropatie principali
Si manifestano in molti soggetti non necessariamente predisposti, quando in una
determinata regione sono presenti situazioni
meteorologiche in grado di scatenare sintomatologie riconducibili a brusche variazioni
atmosferiche:
Questi quadri (che esamineremo brevemente) dipendono da particolari situazioni meteorologiche, spesso a carattere estremo come
possono essere intense ondate di calore oppure
notevoli afflussi di aria fredda provenienti dalle
regioni nordiche nei mesi invernali.
A. Meteoropatie scatenate dal caldo
Fig. 1
–
–
–
–
34
ansia, nervosismo
tachicardia, palpitazioni
perdita del tono muscolare
peggioramento di disturbi osteoarticolari,
riacutizzarsi di gastropatie
Il colpo di sole
(sun stroke) ha come fattore determinante
una forte irradiazione diretta specialmente sul
capo.
Si caratterizza per la comparsa improvvisa
della sintomatologia
(vedi tabella, da Agostini G. et Al.– Bioclimatologia, 2005)
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Colpo di calore
È la conseguenza più pericolosa del danno
da calore, dovuta all’impossibilità da parte
dell’organismo di eliminare, mediante la sudorazione, il calore corporeo assunto in eccesso.
Pertanto le condizioni responsabili, oltre alla
temperatura molto elevata, sono costituite da
alto grado di umidità e assenza o scarsezza di
ventilazione .
Sfinimento da calore
Si manifesta dopo una successione di
giornate afose, caratterizzate da temperatura
superiore a 33°C, umidità relativa non inferiore
al 50%, ventosità bassissima o nulla.
Crampi da calore
Insorgono qualora il soggetto svolga un
lavoro pesante in condizioni ambientali di intenso calore ed è conseguenza della perdita di
cloruro di sodio da parte dell’organismo.
B. Meteoropatie scatenate dal freddo
I danni da freddo si verificano quando l’organismo umano, in toto o in parte, viene esposto a temperature estremamente basse, per un
tempo sufficientemente lungo, senza adeguata
protezione. Si distinguono soprattutto in:
- Assideramento
È la condizione più grave, causata da
prolungata esposizione di tutto il corpo a
temperature molto basse: ciò comporta un
elevato grado di ipotermia che può condurre
non raramente all’exitus.
- Congelamento
I fattori determinanti sono costituiti dalla
temperatura (< -10°C in aria calma - > a -10C°
con vento per ridotta dispersione termica),
dall’ ipossia da altitudine prolungata, da un
abbigliamento non conveniente, dall’affaticamento e dall’immobilità.Il quadro clinico
si caratterizza per un inizio insidioso, cui
seguono vasocostrizione, congelamento dei
tessuti, ipoestesia/anestesia a guanto o calzino,
movimenti impacciati.
La cute appare fredda e pallida (per congelamento degli strati superficiali) o biancastra e
dura (per congelamento degli strati profondi)
1° grado: iperemia, edema, dolore urente
2° grado: edema marcato, bolle sierose, cute
violacea, dolori lancinanti
Evoluzione dal II al II grado : bolle emorragiche, necrosi superficiale decorticante
3° grado: necrosi profonda, dolore, febbre,
gangrena secca o umida
Esiti: iper-reattività al freddo per mesi o
anni, amputazioni spontanee o chirurgiche.
Le malattie da freddo sono soprattutto
affezioni dell’apparato respiratorio, causate da
agenti eziologici che agiscono più attivamente
nei mesi invernali. Gli anziani e i bambini sono
i soggetti più a rischio.
35
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Fig. 2
C. Meteoropatie scatenate dal vento (anemopatie)
Generalmente i venti responsabili di fenomeni patologici definiti anemopatie sono i
cosiddetti “venti di caduta”, cioè masse d’aria
che, nel loro percorso, incontrano un ostacolo
costituito da un rilievo montuoso, lo superano
e ricadono nella parete opposta, convogliando
nelle valli sottostanti aria molto calda con
scarsissima umidità (Fig. 2).
I principali venti responsabili di anemopatie
– föhn (Pianura Padana, specialmente Piemonte, Valle d’Aosta e Lombardia)
36
– scirocco (Sicilia nord-occidentale)
– vent d’Autan (regione di Tolosa)
– vent du Midi (valle del Rodano)
– sharav (Israele)
– chinook (USA Middle West e Canada)
Sintomatologia
Irrequietezza, agitazione, irritabilità, ansia, insonnia, pessimismo minor capacità di
concentrazione, facile affaticamento fisico
cefalea, palpitazioni, ipotensione arteriosa
ficoltà respiratorie, crisi asmatiformi disturbi
digestivi, coliche epatiche o renali (in soggetti
litiasici)
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
2. Metereopatie secondarie
3. Metereopatie stagionali
Sono caratterizzate da aggravamenti o
riacutizzazioni di malattie croniche (infiammatorie o degenerative) a carico di vari organi,
sistemi od apparati.
Esordiscono in modo acuto a seguito del
passaggio di sistemi perturbati oppure per il
persistere di vortici di aria fredda in quota e, col
ripetersi di situazioni atmosferiche simili, recidivanonegli stessi soggetti con caratteristiche
più o meno sovrapponibili alle precedenti.
Possono perdurare per parecchi giorni e in
genere migliorano soltanto se le condizioni
atmosferiche cambiano completamente.
Sono legate al passaggio da una stagione
all’altra (primavera – estate; estate - autunno;
autunno - inverno; inverno - primavera)
Ciascuno di questi passaggi stagionali è
in grado di provocare in soggetti predisposti
(convalescenti, neurolabili) un ventaglio di
patologie legate ai cambiamenti bioclimatici
che si verificano da una stagione all’altra.
Un esempio classico è fornito dalla SAD
(Seasonal Affective Disorder) che si manifesta
specialmente con spiccata depressione del tono
dell’umore e con fasi alterne di depressione e
di eccitazione (Fig. 3)
Fig. 3
37
Le meteoropatie
Clin. Term. 63 (1-4):33-38, 2016
Bibliografia
Agostini G., Pinna M., Pinna S., Russo F.
Bioclimatologia umana
UTET Libreria, Torino, 2005
Autori vari
In “Trattato di idroclimatologia clinica” diretto
da Messini M.
Cappelli Editore, Bologna, 1951
Condemi G.
Bioclimatologia e distribuzione dei climi in
Italia
In “Come e perché prescrivere una cura termale”
pag. 185-203
Alfa Wassermann
Norat M.
Le meteoropatie
Relazione al 53° Congresso Nazionale ADOI,
Treviso 2015
38
Norat M., Strani G.F
Manuale di Dermatologia Termale
Volume 3° Talassoterapia e climatoterapia
In corso di pubblicazione
Solimene U., Brugnoli A.,
Meteorologia e climatologia medica – Tempo,
clima, salute
Media-Med Edizioni, 2000
Solimene U., Brugnoli A., Mannelli E.
Metereopatie
Edizioni Red, 2002
Strani G.F.
Clima e tempo meteorologico: influenza sull’organismo umano
Relazione al 53° Congresso Nazionale ADOI,
Treviso 2015
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo
umano
Climate and weather meteorological influences on the human
organism
G.F. Strani1, M. Norat2, E. Cervadoro3
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
Abstract – Le strette relazioni tra ambiente climatico e fisiopatologia umana erano note fin dall’antichità. Le osservazioni, dapprima basate sull’empirismo, sono state in seguito confermate dalle indaginidegli studiosi e dai progressi della ricerca tecnologica e biologica. È nata così la climatoterapia,che
studia le risorse climatiche in rapporto all’organismo umano, allo scopo di sfruttarne almassimo le
indiscusse qualità terapeutiche fornite esclusivamente dalla natura. Una terapiaclimatica bene impostata, con accurata scelta della patologia da trattare e del luogo ove inviare ilpaziente e ben dosata (non
troppo corta per poter superare la fase di acclimatazione nè troppo lunga per evitare di pervenire alla
saturazione climatica) può offrire al bagaglio del medico una opzione curativa naturale, efficace e non
sempre apprezzata come meriterebbe.
Clima e tempo meteorologico sono termini
che nel linguaggio comune vengono spesso
usati
come sinonimi, però dal punto di vista
strettamente scientifico i loro significati sono
diversi.
Infatti il clima fa riferimento:
1) a condizioni ambientali che persistono in
una zona per periodi lunghi (almeno 30 anni
secondo l’Organizzazione Meteorologica
Mondiale) e inquadrate con un procedimento statistico per avere valori medi
2) a condizioni atmosferiche che tendono a
ripetersi stagionalmente, come è elencato
nella tabella 1.
Invece il tempo atmosferico è una condizione istantanea di valori meteorologici (cioè
temperatura, venti, umidità ecc.), in definitiva
il tempo che fa in una determinata zona o
regione.
Le strette relazioni tra ambiente climatico
e fisiopatologia umana erano note fin dall’antichità.
Primario Emerito e libero Docente università di Torino; 2Già Primario Ospedale Aosta; 3E. Unità Operativa (U.O)
di Dermatologia, Ospedale di Livorno, Viale Vittorio Alfieri 36, 57124, Livorno, Italia
1
39
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
Tabella 1
Ammonisce la Bibbia: “Non giudicare
quando soffia lo sharav “ lasciando intendere
che questo secco ed arido vento del deserto
era in grado di alterare le capacità critiche
dell’individuo.
Le osservazioni, dapprima basate sull’empirismo, sono state in seguito confermate dalle
indagini degli studiosi e dai progressi della
ricerca tecnologica e biologica.
Sono così nate:
- la bioclimatologia che studia i rapporti, in
periodi piuttosto lunghi, tra organismo umano
ed eventi atmosferici
40
- la biometeorologia che studia l’evolvere
delle condizioni atmosferiche in una data
località allo scopo di fornire indicazioni per
l’insediamento della vegetazione, degli animali
e dell’uomo.
- ed infine la climatoterapia, la scienza
che studia le risorse climatiche in rapporto
all’organismo umano, allo scopo di sfruttarne
al massimo le indiscusse qualità terapeutiche,
fornite esclusivamente dalla natura.
Se correttamente applicata la climatoterapia
ha due finalità (purtroppo non sempre agevol-
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
Fig. 1
mente attuabili) e cioè allontanare il soggetto
da una zona di residenza non confacente alla
sua salute e al tempo stesso individuare la
località più adatta per ristabilire le normali
attività biologiche del paziente, stimolando nel
modo più favorevole la funzionalità di organi
ed apparati ed esaltandone i poteri di difesa.
Per ottenere che il soggiorno in un nuovo
ambiente climatico o, a maggior ragione, che
un trattamento climatoterapico vero e proprio
venga sfruttato al massimo è necessario tener
presenti i seguenti parametri:
1. Rapporto individuo - nuovo ambiente
2. Indicazioni
3. Controindicazioni
Rapporto individuo – nuovo ambiente
(G.Agostini G.et al.)
Una delle più caratteristiche esemplificazioni della Sindrome Generale di Adattamento
(GAS) è rappresentata della fase di acclimatazione ad ambienti molto diversi rispetto ai
quali l’organismo si era assuefatto. Il soggetto
normale può anche non risentire delle variazioni climatiche mentre il soggetto malato o
defedato può essere talora incapace di reagire
ad uno stimolo troppo intenso.
Di solito però la risposta si mantiene entro
limiti fisiologici: la fase di acclimatazione
può essere fugace oppure può manifestarsi
con alterazioni dell’alvo, irritabilità (Foto 1),
inappetenza (Foto 2), insonnia (Foto 3).
Questa fase di acclimatazione può durare
anche 7-10 giorni ed esprime l’intenso lavoro
metabolico dell’organismo che tenta di conser-
41
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
Fig. 2
Fig. 3
42
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
vare il proprio milieu interieur di fronte alle
mutate condizioni esterne.
Se l’approccio è stato condotto erroneamente o in modo non adeguato (dieta scorretta,
scarso riposo, irregolare alternanza sonnoveglia) o se l’organismo è incapace di reagire e
di stabilire un nuovo equilibrio con l’ambiente,
si verifica la cosiddetta intolleranza climatica,
con i sintomi negativi prima ricordati. Nei casi
conclamati il paziente deve essere riportato
nell’ambiente primitivo.
Se invece il periodo di acclimatazione è
stato ben condotto si giunge ad un nuovo equilibrio organismo-ambiente: questa è la fase di
adattamento in cui i vari parametri bio-umorali
(modificati in rapporto alle mutate condizioni
ambientali) si stabilizzano e si consolidano,
fino ad arrivare lentamente allo stato di indifferenza ambientale in cui il soggetto risulta
completamente assuefatto al nuovo clima e
non ne risente più lo stimolo.
Talora, ma solo per stimolazioni ripetute e
mal dosate di fattori associati al clima (bagni
di sole o di luce, psammatoterapia) si giunge
ad una vera e propria saturazione climatica con
ricomparsa di insonnia, astenia e nervosismo.
Normalmente questo fenomeno può verificarsi
dopo 1.2 mesi di soggiorno climatico.
Indicazioni
Ecco alcuni esempi per quanto riguarda la
patologia dermatologica:
- ambienti caratterizzati dalla purezza
dell’atmosfera risultano utili nei riguardi della
dermatite atopica
- la presenza di un buon insoleggiamento
Fig. 4
43
Clima e tempo meteorologico influenza sull’organismo umano
Clin. Term. 63 (1-4):39-44, 2016
può essere indicata in presenza di psoriasi,
dermatite seborroica, acne e dermatosi in
trattamento con psoraleni.
Controindicazioni
Sempre per restare in ambito dermatologico
è ovvio che un ambiente troppo secco non è
sicuramente indicato nelle ittiosi e negli stati
xerodermici. E’ anche da ricordare che l’eccessiva esposizione solare è dannosa soprattutto in
presenza di patologie cutanee fotocondizionate
o in soggetti in terapia con farmaci potenzialmente fotosensibilizzanti.
In conclusione una terapia climatica bene
impostata, con accurata scelta della patologia
da trattare e del luogo ove inviare il paziente,
nonché ben dosata (non troppo corta per poter
superare la fase di acclimatazione né troppo
lunga per evitare di pervenire alla saturazione
climatica, può offrire al bagaglio del medico
un’opzione curativa del tutto naturale, efficace
e non sempre apprezzata come meriterebbe.
(Foto 4).
44
Bibliografia
Agostini G.Manuale di medicina termale, II edizione Archimedica Editori, Torino 2.000
Agostini G, Pinna M., Pinna S., Russo F.
Bioclimatologia umana UTET Libreria, Torino 2005
Pasini W.Come e perché prescrivere una cura
termale Moruzzi Group Edizioni, Bologna
2004
Autori vari In “Trattato di idroclimatologia clinica” diretto da Messini M.Cappelli Editore,
Bologna, 1951
Condemi G. Bioclimatologia e distribuzione dei
climi in Italia In “Come e perché prescrivere
una cura termale” pag. 185-203 Alfa Wassermann
Solimene U., Brugnoli A., Mannelli E. Metereopatie Edizioni Red, 2002
Strani G.F. Clima e tempo meteorologico: influenze sull’organismo umano Relazione al I
Congresso Nazionale di Dermatologia Termale, Dermocosmesi e Benessere Salsomaggiore,
22 ottobre 2015
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina termale
The respiratory function tests in thermal medicine
L. Stefano*, M. T. Caruso*, G. Levra**
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
Riassunto – Le prove di funzionalità respiratoria, grazie anche all’evoluzione tecnologica degli
strumenti, hanno oggi un ruolo insostituibile nella gestione delle malattie polmonari. Tra esse, è unanimemente riconosciuta l’importanza della spirometria a fini diagnostici, prognostici e di monitoraggio
terapeutico. Con gli attuali apparecchi, generalmente portatili e computerizzati, l’esame, non essendo
invasivo, può essere condotto non più solo in strutture specialistiche, ma anche, e soprattutto, nell’ambulatorio del medico termale. Nel panorama delle stazioni termali italiane, emergono strutture che, per
tipologia di acque, cultura e organizzazione, possono inserirsi concretamente in un piano finalizzato a
contrastare le patologie polmonari e in particolare la BPCO. In queste sedi è possibile svolgere un’attività diagnostica di screening che contribuisce ad identificare i soggetti a rischio di BPCO, intervenendo
in una fase in cui la sintomatologia non ha ancora manifestato i sintomi più gravi.
Gli autori hanno come obiettivo primario quello di comunicare l’importanza dell’esame spirometrico e dei suoi parametri di funzione polmonari, nonché le informazioni relative al loro significato
nella fisiopatologia respiratoria e il valore diagnostico che rivestono nelle varie patologie dell’apparato
respiratorio.
Abstracts – Nowadays, respiratory function tests, thanks to technological evolution of instrumentations, have an irreplaceable role in the management of pulmonary diseases. Among them, it is
unanimously recognized the importance of spirometry for diagnosis, prognosis and therapeutic monitoring. With current equipment, usually portable and computerized, the examination, being not invasive,
can be carried out not only in specialized structures, but also, and especially, in medical spa’s surgery.
In the landscape of Italian spas, emerge structures that, by type of water, culture and organization,
can concretely fit into a plan designed to battle lung diseases, particularly COPD. In these locations,
can be performed a diagnostic screening that helps to identify individuals at risk for COPD, acting in
a stage where symptomatology has not yet shown the most severe symptoms.
Authors have as primary objective to communicate the importance of spirometry and of its pulmonary function parameters, and the information related to their meaning in respiratory pathophysiology
and the diagnostic value that they have in several lung diseases.
Parole chiave - Terme, Prove di funzionalità respiratoria, Spirometria
Key words - Spa, Respiratory function test, Spirometry
*Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Torino, San Luigi di Orbassano; **AMIITTF Sezione
Piemonte, Valle d’Aosta e Liguria
45
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
Introduzione
Le prove di funzionalità respiratoria, grazie
anche all’evoluzione tecnologica degli strumenti, hanno oggi un ruolo insostituibile nella
gestione delle patologie polmonari. Tra esse,
in particolare, è unanimemente riconosciuta
l’importanza della spirometria a fini diagnostici, prognostici e di monitoraggio terapeutico.
Altresì viene utilizzata nell’ambito di studi
epidemiologici, valutazione di idoneità sportiva o ricerca. Con gli attuali apparecchi, generalmente portatili e computerizzati, l’esame,
non essendo invasivo, può essere condotto non
più solo in strutture specialistiche, ma anche,
e soprattutto, nell’ambulatorio del medico
termale.
È risaputo che una parte importante e qualificante nell’attività del medico termale è la
visita medica prima dell’effettuazione delle
cure termali. In questo contesto, per la corretta interpretazione delle patologie respiratorie
del paziente, sono necessarie alcune condizioni come un’anamnesi accurata, l’attento e
preciso esame obiettivo, la valutazione degli
accertamenti diagnostici pregressi, l’esperienza clinica del medico. In quest’ambito,
l’esecuzione di un test spirometrico può essere estremamente utile per la diagnosi delle
possibili cause di sintomi respiratori, nonché
per il monitoraggio di pazienti con patologie
respiratorie note. L’utilizzazione di tali test
è raccomandata da diverse società, come
NAEPP (National Asthma Education and
Prevention Program), GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
e ATS (American Thoracic Society). Quando
l’esecuzione e l’interpretazione dell’esame è
affidata a personale adeguatamente addestrato,
non ci sono differenze significative tra esami di
46
funzionalità polmonare eseguiti a livello ambulatoriale ed esami condotti in un laboratorio
di fisiopatologia respiratoria.
In ultima analisi, le prove di funzionalità
respiratoria consentono di valutare se la ventilazione e gli scambi gassosi sono adeguati per
mantenere la pressione parziale dell’ossigeno
(PaO2) e dell’anidride carbonica (PaCO2) e
il pH del sangue arterioso a livelli ottimali
per la vitalità cellulare.1La misurazione della
funzione respiratoria comprende oggi numerosi esami strumentali, semplici e complessi,
che esplorano l’apparato respiratorio nelle
sue diverse parti e funzioni. Generalizzando,
le prove oggi disponibili prevedono la misura
dei volumi polmonari e dei flussi respiratori,
i test di funzionalità dei muscoli respiratori e
la valutazione degli scambi gassosi.
Volumi polmonari
La spirometria è l’esame più comune per
misurare i volumi e i flussi respiratori, in
quanto rappresenta un test di screening essenziale per la valutazione generale della salute
dell’apparato respiratorio. Si tratta di un test
fisiologico, che valuta come un individuo
inala ed esala volumi di gas in funzione del
tempo.2In combinazione con la misura della
pressione parziale arteriosa dei gase con la
valutazione degli scambigassosi, la spirometria
fornisce una valutazione globale della funzione
polmonare perfetta per il rilevamento, la differenziazione e la diagnosi di varie malattie
respiratorie.3
I volumi polmonari vengono espressi in litri
a pressione ambientale satura di vapore acqueo
a temperatura corporea. Comprendono volumi
polmonari statici e dinamici.
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
– Volume corrente (Vt): è la quantità di aria
che viene mobilizzata durante ciascun atto
respiratorio a riposo. Nei soggetti normali è
di circa 500 mL.4
– Spazio morto (Vd): è il volume di aria
che non partecipa agli scambi respiratori. Si
distingue in spazio morto anatomico (volume
occupato dal gas nell’apparato respiratorio,
esclusi gli alveoli) e spazio morto fisiologico
(volume di gas che non si equilibra con il
sangue).4 Nel soggetto sano i due volumi sono
equivalenti.
– Volume di riserva inspiratoria (IRV): è il
massimo volume inspirabile con un’inspirazione massimale alla fine di una inspirazione
normale. Nei soggetti normali è di circa 3000
mL.4
– Volume di riserva espiratoria (ERV): è il
massimo volume espirabile con un’espirazione
massimale alla fine di una espirazione normale.
Nei soggetti normali è di circa 1200 mL.4
– Volume residuo (RV): è il volume di gas
che rimane nei polmoni al termine di un’espirazione massimale. Nei soggetti normali è di
circa 1200 mL.4
– Capacità funzionale residua (FRC): è il
volume di gas presente nei polmoni e nelle vie
aeree alla fine di una espirazione normale. Si
calcola sommando il volume residuo al volume
di riserva espiratoria. Nei soggetti normali è
di circa 2400 mL.4
– Capacità vitale (VC): è la quantità di aria
inspirata dopo un’espirazione massimale, o la
quantità di aria espirata dopo un’inspirazione
massimale dando al paziente tutto il tempo
necessario per espirare completamente. Si ottiene sommando il volume corrente al volume
di riserva inspiratoria e al volume di riserva
espiratoria. Nei soggetti normali è di circa
4700 mL.4
– Capacità vitale forzata (FVC): è il volume
totale di aria espulsa in un’espirazione forzata
partendo da un’inspirazione massimale, o
viceversa. Nel soggetto normale coincide con
la capacità vitale e può essere considerata
equivalente.
– Capacità polmonare totale (TLC): è il
volume di gas nei polmoni alla fine di un’inspirazione massimale. Si ottiene sommando
il volume residuo alla capacità vitale. Nei
soggetti normali è di circa 5900 mL.4
– Volume espiratorio forzato in 1 secondo
(FEV1): è il volume di aria espirata nel primo
secondo di un’espirazione forzata partendo
da un’inspirazione massimale. Si tratta di
un parametro fortemente influenzato dalla
collaborazione del soggetto.5 Normalmente
è superiore al 75% della FVC, ma tende a
diminuire con l’età.6
– Volume espiratorio forzato in 3 secondi
(FEV3): è il volume di aria espirata nei primi
3 secondi di un’espirazione forzata partendo
da un’inspirazione massimale. Normalmente
è circa il 95% della FVC.
– Capacità inspiratoria (IC): è il massimo
volume inspirato partendo dal volume di fine
espirazione normale.
– Picco di flusso espiratorio (PEF): è il
massimo flusso espirato in un’espirazione
forzata.
– Rapporto FEV1%/FVC: è la percentuale
della capacità vitale espirata nel primo secondo della manovra. Si tratta del parametro
più sensibile e più specifico per individuare
un’ostruzione al flusso.3
– Flusso massimo al 25% della VC (FEF75):
è il flusso massimo al 25% della capacità vitale. Rappresenta il flusso al termine della fase
espiratoria e illustra parzialmente la situazione
delle piccole vie aeree.7
47
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
La maggior parte dei volumi respiratori
sopra elencati può essere misurata attraverso
l’esame spirometrico. Tuttavia, per la determinazione di alcuni di essi, come FRC e RV, sono
necessarie metodiche particolari, in quanto
parte o tutto il volume di queste entità non
è mobilizzabile con le manovre respiratorie
eseguite nella spirometria.
La misura dei volumi e dei flussi respiratori tramite la spirometria
Potendo analizzare sia il flusso che il volume, si distinguono:
– Spirometri misuratori di volume. Possono
essere ad acqua o a secco.
– Spirometri misuratori di flusso.Sono
definiti flussimetri e possono essere a turbina,
a ultrasuoni, a sensori termici o a pressione
differenziale.
Oggigiorno, gli spirometri moderni sono
in grado di fornire valori numerici e immagini grafiche tramite computer. Questo è molto
importante per il controllo della qualità, perché
l’operatore del test dovrebbe esaminare sia la
curva flusso-volume sia quella volume-tempo
di ogni manovra prima di passare a quella
successiva.2 Comunque, grazie ai continui
progressi tecnologici, il computer al giorno
d’oggi fornisce anche un’interpretazione di
base della spirometria, affiancata alla valutazione della qualità dell’esame stesso.8 Molti
spirometri moderni, inoltre, hanno anche il
pregio della portabilità associata ad una buona
accuratezza dei parametri rilevati.9 Tuttavia, il
livello di qualificazione dei tecnici incaricati
di realizzare la prova risulta di gran lunga più
importante della disponibilità di apparecchiature tecnologicamente sofisticate.10
48
In ogni caso, la spirometria necessita invariabilmente della cooperazione tra il soggetto
che la esegue e l’esaminatore, tant’è che i
risultati dipendono tanto dai fattori tecnici
quanto da quelli personali.2 Per questo motivo,
prima di procedere alla misurazione è necessario spiegare al paziente le singole manovre
respiratorie, che successivamente gli saranno
mostrate dallo stesso esaminatore. Questa
fase preliminare ha un’importanza decisiva, in
quanto le spiegazioni fornite dovrebbero servire ad assicurare una ottimale cooperazione.10
L’esecuzione della manovra
Per ottenere delle prove soddisfacenti, è
necessario innanzitutto partire dal controllo
della qualità delle apparecchiature e dalla
loro calibrazione.2All’inizio della manovra il
paziente viene invitato a inserire nel proprio
cavo orale il boccaglio, avendo cura di chiudere tenacemente le labbra intorno ad esso
in modo da evitare qualsiasi perdita di aria.
Logicamente, è fondamentale l’utilizzo di una
clip per il naso, o quantomeno l’occlusione
manuale delle narici, per far sì che il soggetto
esegua le manovre respiratorie in un sistema
chiuso. È necessario far comprendere al paziente che deve prestare attenzione affinché
con la lingua o con i denti non occluda il tubo
di respirazione. Prima dell’esecuzione del test,
l’esaminatore dovrebbe illustrare la più idonea
postura da mantenere e dovrebbe mostrare la
tecnica per la corretta esecuzione della manovra. Per motivi di sicurezza, il test dovrebbe
essere fatto preferibilmente in posizione seduta, utilizzando una sedia con braccioli.
La manovra per la misurazione della FVC
prevede tre fasi essenziali più una facoltativa:
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
– Inspirazione massimale. Partendo dalla
FRC il soggetto deve inspirare rapidamente
e completamente, fino a raggiungere la TLC.
Una fase inspiratoria troppo lenta, infatti, può
determinare una riduzione del FEV1 e del
PEF.11
– Espirazione “esplosiva”. Con un minimo
ritardo dal raggiungimento della TLC, il soggetto deve espirare con il massimo possibile
della forza. Un ritardo eccessivo dell’inizio
dell’espirazione, con una permanenza di 4-6
secondi alla TLC, determina una riduzione del
FEV1 e del PEF.11
– Espirazione continua e completa fino
alla conclusione del test. In questa fase della
manovra risultano fondamentali le indicazioni
dell’esaminatore, sia quelle verbali sia quelle
fornite tramite il linguaggio corporeo.2 È altrettanto importante che l’esaminatore tenga
contemporaneamente sotto controllo sia le curve sul monitor sia il paziente. Se quest’ultimo
lamenta vertigini la manovra dovrebbe essere
interrotta, in quanto a causa della prolungata
interruzione del ritorno venoso al torace potrebbe manifestarsi una sincope.2
– Inspirazione massimale forzata: la sua
esecuzione è facoltativa e dipende dal quesito
clinicoche si vuole approfondire e dal tipo di
apparecchio utilizzato. Grazie ad essa si possono ottenere il volume inspiratorio massimo al
secondo (FIV1) e il picco di flusso inspiratorio
(PIF).10 La morfologia della curva inspiratoria
che si ottiene, inoltre, può dare indicazioni
sull’eventuale presenza di ostruzioni delle vie
aeree centrali, intra o extra-toraciche.
Curva flusso-volume e curva volumetempo
È possibile rappresentare la manovra di
espirazione forzata con una curva flussovolume o con una curva volume-tempo (Fig.
1). In particolare, la prima delle due è in grado
di fornire molte informazioni sulla porzione
iniziale (il primo secondo) della manovra di
espirazione forzata. Inoltre, la possibilità di
sovrapporre una serie di curve flusso-volume
registrate nel punto di massima ispirazione
può essere utile per valutare la ripetibilità
della prova e la presenza di uno sforzo submassimale. Viceversa, la rappresentazione della manovra di espirazione forzata sotto forma
di una curva volume-tempo fornisce maggiori
informazioni riguardanti la parte finale della
manovra.8 Lacurva flusso-volume e quella
volume-tempo, quindi, permettono di ottenere
una valutazione della qualità rispettivamente
della prima e dell’ultima parte della manovra
di espirazione forzata.
Ovviamente, la forma della curva flussovolume varia in relazione alla presenza di
patologie respiratorie (Fig. 2). Ad esempio,
nei difetti ventilatori ostruttivi i flussi massimi sono diminuiti e la sezione espiratoria è
concava rispetto all’asse X, mentre nei difetti
ventilatorirestrittivisi registra una riduzione
dei volumi ma con flussi che possono essere
anche aumentati in relazione aglistessi volumi
polmonari.3Un altro fattore in grado di influenzare la forma della curva flusso volume è l’età
del soggetto. La parte intermedia (poco dipendente dallo sforzo) della curva, infatti, tende
a essere convessa nel bambino, virtualmente
rettilinea nell’adulto e concava nell’anziano.
La valutazione della manovra
L’interpretazione del test spirometrico
inizia con la revisione e la valutazione della
49
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
Fig. 1. Una curva volume-tempo e una curva flusso-volume normali (da 3)
qualità della prova. È importante sottolineare
che i test che non sono ottimali potrebbero
comunque contenere importanti informazioni,
ma coloro che li interpretano dovrebbero identificare i problemi e le dimensioni dei potenziali errori. Omettere la valutazione di qualità
e far affidamento soltanto sui valori numerici
per le decisioni cliniche rappresenta un errore
comune,12 anche se facilmente evitabile.
Negli ultimi decenni, nel tentativodi migliorare l’accuratezza e di ridurre la variabilità
delle misurazioni spirometriche, sia l’ERSche
la ATS hanno prodotto delle linee guida per la
standardizzazione del test.13 Da alcuni anni si
sta anche cercando di armonizzare queste linee
guida al fine di rendere sempre più affidabile
l’esecuzione della spirometria.14 Gli errori più
50
frequenti nell’esecuzione dell’esame spirometrico comprendono:1
– Inspirazione non massimale, senza raggiungere la TLC. Ne derivano valori sottostimati
di FEV1, PEF e FVC.
– Termine prematuro del test, senza arrivare
alla fine dell’espirazione. Ne derivano un
basso valore di FVC e un rapporto FEV1%/
FVC falsamente elevato.
– Perdite di aria attraverso la bocca quando
non aderisce bene al boccaglio. Ne derivano
valori sottostimati di FEV1, PEF e FVC.
Pertanto, la curva flusso-volume deve essere
netta, senza incertezze, senza sospensioni e
riprese del flusso espiratorio, senza alterazioni da tosse o da chiusura della glottide e con
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
uno sforzo adeguato.5 Un’incisura o una morfologia anomala della curva possono ugualmente far ipotizzare una non corretta tecnica
di esecuzione.5 L’espirazione, inoltre, deve
essere completa e con uno sforzo adeguato.
Per valutare la completezza dell’espirazione
si fa riferimento alla morfologia della curva
volume-tempo e al tempo trascorso dall’inizio
dell’espirazione. In particolare, l’espirazione
può essere considerata completa quando sulla
curva non si registrano cambiamenti di volume
(< 0,03 L) per un tempo ≥ 1 s, a patto che il
soggetto abbia espirato per un tempo ≥ 3 s se
< 10 anni o per un tempo ≥ 6 s se > 10 anni.2
Visivamente, deve essere possibile osservare
un plateau nella curva volume-tempo. Per i pazienti ostruiti e per quelli molto anziani spesso
sono necessari tempi più prolungati rispetto a
6 s, ma raramente tempi > 12 s cambiano le
decisioni cliniche.2 Soltanto le manovre che
rispettano questi criteri, definiti dalla ATS,
possono essere considerate accettabili. 15
Tuttavia, anche dalle manovre che terminano
precocemente possono essere ricavate alcune
informazioni utili, in quanto il volume misurato in un periodo ristretto di tempo può essere
utilizzato come una stima della FVC.15
Attualmente, i criteri di accettabilità forniti
dalla ATS (Fig. 3)prevedono:2
1. Assenza di un inizio insoddisfacente
dell’espirazione, con eccessiva esitazione.
2. Assenza di tosse nel primo secondo della
Fig. 2. Esempi di varie patologie respiratorie e loro influenza sulla curva flusso-volume (da 3).
51
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
6. Assenza di ostruzione a livello
del boccaglio.
7. Assenza di evidenze di un
respiro extra eseguito durante la
manovra.
Va sottolineato come una curva
che rispetti soltanto i primi due criteri possa essere definita utilizzabile,
mentre per definire come accettabile
una curva devono essere rispettati
tutti e sette.183Registrazioni delle
manovre utilizzabili devono essere conservate, in quanto possono
comunque contenere informazioni
utili.183
Facendo riferimento ai precedenti criteri, un test definito adeguato
deve essere caratterizzato da almeno
tre manovre di espirazione forzata
considerate accettabili.2 A questo
punto devono essere valutati i criteri di ripetibilità, che servono per
individuare quelle situazioni in cui
sono necessarie più di tre manovre
accettabili (Fig. 4). Non devono
Fig. 3. Riassunto dei criteri di accettabilità della manovra di espirazione
forzata (da 2).
essere utilizzati per escludere dei
risultati o dei soggetti dagli studi
clinici.2 Nessuna spirometria e nesmanovra, o di qualsiasi altro tipo di tosse che sun risultato del test dovrebbero essere scartati
possa modificare i risultati del test secondo il soltanto sulla base della ridotta ripetibilità.
parere dell’esaminatore.
Ad ogni modo, una ripetibilità accettabile è
3. Assenza di precoce termine dell’espira- raggiunta quando la differenza tra la FVC
zione.
maggiore e quella subito inferiore è ≤ 0.150
4. Assenza di chiusura della glottide (ma- L o ≤ 5% e la differenza tra il FEV maggiore
1
novra di Valsalva) o di esitazioni durante la e quello subito inferiore è ≤ 0.150 L o ≤ 5%.16
manovra che causino un blocco del flusso.
Se entrambi questi criteri sono rispettati il test
5. Assenza di perdite di aria.
può considerarsi concluso. In caso contrario,
possono essere eseguite ulteriori manovre di
52
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
espirazione forzata, arrivando fino a un massimo di otto.Questo vale per la maggior parte
delle situazioni, ma in alcuni casi possono anche rendersi necessarie più di otto manovre.17,18
Tuttavia, più aumentano le manovre più aumenta la fatica a carico del paziente, per cui
superato un certo numero ulteriori manovre
sono di scarso valore aggiunto.2
Il passo successivo alla valutazione della
ripetibilità prevede la selezione dei parametri
migliori. Il FEV1 e la FVC, quindi, devono
essere ricavati da una serie di almeno tre curve accettabili, che devono presentare un buon
inizio del test e che devono essere libere da
artefatti. Il FEV1 e la FVC di valore maggiore
devono essere individuati dopo aver esaminato i valori di tutte le curve, accettabili e
utilizzabili, e possono derivare anche da curve
differenti.2
Dopo aver stabilito che il test è stato eseguito correttamente e aver raccolto i valori migliori, il passo successivo prevede l’esecuzione
di una serie di confronti,19 che comprendono
il confronto dei valori ottenuti nella prova
con quelli di riferimento misurati nei soggetti
sani,20 il confronto con le patologie note o i
pattern anormali e il confronto con le altre
prove del soggetto stesso. L’interpretazione dei
test di funzionalità polmonare, infatti, si basa
solitamente sul confronto dei valori ottenuti dal
singolo paziente con quelli di riferimento (predetti), ottenuti tramite specifiche equazioni.
Queste equazioni si basano su vari fattori, quali
l’età, il sesso, l’altezza, il peso, la razza e il tipo
di spirometro usato. Tra tutte queste variabili,
quelle più importanti per le equazioni di riferi-
Fig. 4. Flow-chart che spiega come i criteri di accettabilità e di ripetibilità debbano essere applicati (da 2).
53
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
mento sono l’altezza e l’età.21 Al momento del
test, quindi, dovrebbero essere sempre misurati
il peso e l’altezza di ogni soggetto.12 Ai soggetti testati, inoltre, dovrebbe essere chiesto di
identificare la propria razza/gruppo etnico e,
quando possibile, dovrebbero sempre essere
utilizzate delle equazioni specifiche per razza
o gruppo etnico.12 Se queste equazioni non
sono disponibili o non sono utilizzabili, si può
ricorrere a un fattore di correzione. Tuttavia,
l’uso di un fattore di correzione non è efficace
quanto l’uso delle equazioni specifiche.22
Attualmente, sono disponibili moltissime
equazioni di riferimento per la spirometria.
La ECCS (European Community for Coal and
Steel)23,24 e la ATS15,20 hanno entrambe stilato
delle liste di equazioni. Una sintesi, per altro
non esaustiva, ne elenca oltre 120.25 In passato,
la maggior parte delle equazioni di riferimento sono state sviluppate separatamente per i
bambini e per gli adulti, con una differenza
dei valori predetti a ridosso del confine d’età
adulto-bambino (solitamente intorno ai 18-19
anni). Recentemente, però, sia per i caucasici26
sia per gli individui appartenenti ad altri gruppi
etnici,27 sono state rese disponibili delle equazioni di riferimento valide dall’infanzia all’età
adulta, completate da accurati limiti inferiori di
normalità.21 Queste equazioni valide per tutte
le età evitano la disgiunzione adulto-bambino
ed inevitabilmente sottolineano nelle altre
equazioni gli errori secondari alla disgiunzione stessa. L’interpretazione dei risultati delle
prove di funzionalità respiratoria, quindi, può
essere notevolmente migliorata applicando
queste equazioni in grado di abbracciare tutte
le età, ma anche utilizzando misure dell’altezza e dell’età accurate (almeno fino a una
cifra decimale).21 Un esempio di equazione
valida per ogni età è quella della Global Lung-
54
FunctionInitiative 2012 (GLI 2012),27 che in
aggiunta è valida per quattro gruppi etnici,
evitando in questo modo l’utilizzo di fattori
di correzione.21
Interpretazione del risultato
Una volta accertata l’attendibilità del test e
ricavati i valori del soggetto, il passaggio successivo prevede la valutazione del rapporto tra
FEV1/FVC. Qualora questo sia normale, cioè
superiore al 70%, si può escludere un deficit
ostruttivo. Alcuni Autori, in realtà, utilizzano
dei differenti valori per identificare la presenza
di un’ostruzione. L’ERS, ad esempio, afferma
che la presenza di un deficit ostruttivo può
essere esclusa soltanto per valori ≥ 88% negli
uomini e ≥ 89% nelle donne. La mancanza di
deficit ostruttivo e la contemporanea presenza
di una riduzione della FVC, comunque, indirizza verso un deficit restrittivo. Viceversa, in
caso di presenza di un rapporto FEV1/FVC e di
una FVC nei limiti di norma si può considerare
il test normale. La presenza di un rapporto
FEV1/FVC ridotto, invece, permette di definire
la presenza di un’ostruzione al flusso. Anche
in questo caso è necessario procedere con la
valutazione della FVC. In caso di normalità
deve essere eseguito un test di reversibilità con
broncodilatatori, che permette di distinguere
tra una probabile asma (con miglioramento
del quadro ostruttivo dopo somministrazione
dei broncodilatatori) o una BPCO (senza miglioramento significativo del quadro ostruttivo
dopo somministrazione dei broncodilatatori).
La presenza di una riduzione associata della
FVC, invece, può indicare un quadro misto
ostruttivo/restrittivo oppure semplicemente un
quadro d’iperinsufflazione con conseguente
Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
Clin. Term. 63 (1-4):45-57, 2016
intrappolamento dell’aria nel polmone (air
trapping).5 In questo caso diventa necessario
eseguire ulteriori test e, in particolare, uno
studio dei volumi polmonari.
Indicazioni e controindicazioni all’esecuzione dell’esame spirometrico
La spirometria trova numerose indicazioni e
controindicazioni.1 Le principali sono riassunte
nella tabella seguente.
Conclusioni
Le prove di funzionalità respiratoria hanno
oggi un ruolo insostituibile nella gestione delle
patologie polmonari. Tra esse, in particolare, è
unanimemente riconosciuta l’importanza della
spirometria a fini diagnostici, prognostici e di
monitoraggio terapeutico. Durante la visita
di accettazione il medico termale esegue di
norma l’esame spirometrico, la cui valenza è
di notevole importanza soprattutto nei pazienti
affetti da bronchite cronica. Le stazioni termali italiane rappresentano strutture che, per
tipologia di acque, cultura e organizzazione,
possono inserirsi concretamente in un piano
finalizzato a contrastare le patologie polmonari e in particolare la BPCO. In queste sedi
è possibile svolgere un’attività diagnostica
di screening che contribuisce ad identificare
i soggetti a rischio, intervenendo in una fase
in cui l’esordio della sintomatologia non si è
ancora espresso nei sintomi più gravi.
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Tabella
Indicazioni
Determinare la presenza di un’alterazione funzionale
respiratoria.
Quantificare la gravità dell’alterazione funzionale respiratoria.
Monitorare la risposta alle terapie.
Monitorare gli effetti sulla funzionalità respiratoria di malattie non
polmonari, come quelle cardiache o neuromuscolari.
Monitorare gli effetti dell’esposizione ambientale o professionale,
o ad abitudini voluttuarie quali il fumo di sigaretta.
Confermare i risultati di altri esami.
Valutare l’operabilità di un paziente prima di un intervento
chirurgico.
Valutare il grado di invalidità a fini assicurativi.
Controindicazioni
Emottisi.
Pneumotorace.
Grave ipertensione arteriosa.
Aneurisma dell’aorta toracica.
Recenti interventi chirurgici a torace, addome e occhi, in
presenza di sintomi quali nausea e vomito.
Infarto miocardico negli ultimi 6 mesi.
Angina pectoris instabile.
Precedenti episodi cerebrovascolari.
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Le prove di funzionalità respiratoria in medicina
termale
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Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle Terme
di Cervia
Preliminary data on the treatment of psoriasis with Cervia Spa
V.M Albano*, D.Melandri*, A.Flamigni**, G.Cervadoro***
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
Abstract – La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica della cute, caratterizzata clinicamente
da lesioni eritemato-squamose, ha una genesi multifattoriale e un decorso cronico recidivante. La malattia
può presentarsi a qualsiasi età, spesso insorge a seguito di fattori scatenanti. Dopo l’esordio, la malattia
può avere fasi alterne, di durata variabile, di remissione ed esacerbazione delle manifestazioni cutanee.
A oggi non esiste una cura risolutiva per la psoriasi; i trattamenti sono finalizzati a tenere quanto più
possibile sotto controllo la malattia. L’interesse della comunità scientifica nei confronti di questa malattia deriva da tre diversi fattori fondamentali: l’elevata numerosità casistica, l’elevato costo sociale
e, soprattutto, l’impossibilità nel raggiungere una remissione totale e definitiva del quadro clinico. In
questo contesto possono avere un certo rilievo le cure termali. Le Terme di Cervia, uniche ad utilizzare
in esclusiva l’Acqua Madre ed il “liman” provenienti dalle storiche Saline di Cervia. L’Acqua Madre ed
il “liman” utilizzati alle Terme di Cervia hanno caratteristiche di ipertonicità e composizione minerale
percentuale simili alle acque ed ai fanghi del Mar Morto, ufficialmente riconosciuti come altamente efficaci per trattare la psoriasi. La composizione chimica evidenzia la presenza di elementi “caratterizzanti”
simili a quelli presenti nelle acque del Mar Morto. Tali elementi dalle note proprietà terapeutiche a livello
dermatologico sono presenti in concentrazioni maggiori nelle acque del Mar Morto e nell’Acqua Madre
utilizzata alle Terme di Cervia rispetto al bacino del Mar Mediterraneo in quanto sia nel Mar Morto che
presso le saline di Cervia, l’evaporazione contribuisce a concentrare tali elementi. La concentrazione
salina espressa in gradi Baumè (Bè) del Mar Mediterraneo è indicativamente 3,5° gradi Bè. L’Acqua
Madre proveniente dalle saline viene utilizzata alle Terme di Cervia ad una salinità di 6 Bè paragonabile ai 7 Bè delle acque superficiali del Mar Morto. Diversamente dai peloidi argillosi, utilizzati presso
gli altri centri termali, dove l’efficacia terapeutica è legata in maniera prevalente all’effetto termico, i
fanghi del Mar Morto ed il Liman delle Terme di Cervia sono caratterizzati da ipertonicità dovuta al
fatto che sono “maturati” in acque ipertoniche, e da elevato potere plastico che li rende estremamente
indicati per aderire alla cute del paziente psoriasico. La metodica di applicazione del Liman in apposito
reparto elioterapico, unico in Italia, fonda le sue origini nei metodi applicativi utilizzati nel primo stabilimento termale operativo fino agli anni 50 del secolo scorso, costruito direttamente all’interno delle
* UO Dermatologia AUSL della Romagna; ** Direttore Sanitario Terme di Cervia Srl
*** Presidente Generale A.M.I.I.T.T.F.
58
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
saline di Cervia. Le materie prime utilizzate presso le Terme di Cervia, applicate secondo metodica
tradizionale, si prestano egregiamente alla cura della psoriasi anche per quella particolare situazione
psicologica, sociale, ambientale che è appunto la permanenza presso una struttura termale. A giugno
2015 il Comitato Etico dell’Azienda USL della Romagna ha approvato una sperimentazione avviata alle
Terme di Cervia dove vengono valutati gli effetti immediati e ritardati nel trattamento della psoriasi
comparando il Liman delle Terme di Cervia con un peloide argilloso.
Parole chiave: Psoriasi, Terme, Acqua Madre, “Liman”
La psoriasi è dovuta a un ricambio troppo
veloce delle cellule della pelle. L’organismo
produce in continuazione nuove cellule negli
strati più profondi della cute. Queste cellule
gradualmente si muovono verso l’alto finché
non raggiungono la superficie. Nel frattempo,
le cellule che in precedenza occupavano gli
strati più esterni muoiono e sono eliminate
attraverso un processo fisiologico di desquamazione. L’intero processo in una persona
sana avviene in tre-quattro settimane. Nelle
persone con psoriasi questo ricambio è molto
più rapido (dai 3 ai 7 giorni). Come risultato
di questo fenomeno raggiungono la superficie
della pelle cellule che non sono completamente mature. Ciò causa le tipiche placche della
malattia. Un ruolo di primo piano è certamente
svolto dal sistema immunitario. In particolare,
una specifica popolazione di cellule, i linfociti T. Infatti i linfociti T creano un processo
infiammatorio che altera i meccanismi di
riproduzione cellulare provocando il rossore
e la comparsa di chiazze.
La patogenesi della psoriasi è caratterizzata da un’abnorme risposta immunitaria nei
confronti di antigeni epidermici. La patologia
è caratterizzata da infiammazione cutanea con
iperplasia epidermica, alterato differenziamento dei cheratinociti e angiogenesi dei vasi del
derma papillare.
L’infiltrato infiammatorio è costituito da
linfociti T CD4+ e CD8+, monociti, cellule
dendritiche, cellule natural killer e granulociti
neutrofili. I linfociti T hanno un ruolo patogenetico fondamentale e la loro attivazione è
indotta e sostenuta dalle cellule dendritiche
che producono IL12 e IFN-α, e dai monociti
attraverso la produzione di IL23. I linfociti T
a loro volta agiscono mediante il rilascio di
citochine (IFN-γ, IL17, TNF-α), determinano
l’attivazione e l’afflusso dei leucociti nella
cute e inducono la sintesi di fattori di crescita
autocrini (TGF-α, KGF) nei cheratinociti e di
altri fattori angiogenetici (VEGF).
Importanti nella patogenesi della psoriasi
sono alterazioni geneticamente determinate
dei cheratinociti che presentano un’abnorme
sensibilità ai fattori di crescita e alle citochine
linfocitarie, resistenza all’apoptosi e un’alterazione della differenziazione. La molteplicità
di tutti questi fattori comporta in sintesi un
incremento notevole della produzione di cellule epidermiche, responsabile dell’aumentato
spessore, dell’ipercheratosi, della copiosa
desquamazione della superficie cutanea.
È probabile che sia una predisposizione
genetica a produrre questo errore del sistema
immunitario. A riprova di ciò è il dato che
una persona su tre, tra quelle affette da psoriasi, ha un parente con la malattia. La ricerca
59
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
ha identificato diversi geni potenzialmente
coinvolti nell’insorgenza della malattia. Tuttavia avere queste varianti non è sufficiente a
svilupparla.
La maggior parte delle persone sviluppa
infatti la psoriasi dopo un evento scatenante.
Ci sono diverse tipologie di eventi che possono
dare il via alla malattia:
–
–
–
–
traumi di diverso tipo;
lo stress;
cambiamenti ormonali, specie nelle donne;
alcuni farmaci (ace inibitori, beta bloccanti,
antinfiammatori, litio, antimalarici);
– banali infezioni (come quelle da streptococco
che colpiscono la gola);
– malattie che colpiscono il sistema immunitario.
Recenti evidenze suggeriscono come la
psoriasi, da patologia a esclusivo interessamento cutaneo si possa considerare invece
malattia sistemica. Infatti un ampio ventaglio
di comorbidità può associarsi alla psoriasi, fra
le quali: l’artropatia, le malattie infiammatorie
croniche intestinali, le patologie oculari, la sindrome metabolica, la tromboembolia venosa,
alterazioni cardiovascolari, ed infine, ma non
meno importanti, i disturbi psicologici.
A oggi non esiste una cura risolutiva per la
psoriasi; i trattamenti sono finalizzati a tenere
quanto più possibile sotto controllo la malattia. Il tipo di terapia impiegata dipende dalle
caratteristiche della patologia e da quelle del
paziente.
– Trattamento topico: il trattamento locale, con
creme o unguenti, è in genere impiegato per
le forme più lievi di psoriasi. La terapia in
genere comprende prodotti a base di corticosteroidi, analoghi della vitamina D e sostanze
emollienti;
– Fototerapia: la luce, naturale o artificiale,
60
può migliorare i sintomi della psoriasi. Per
questa ragione l’erogazione di UV, in strutture
mediche qualificate, è spesso impiegata come
terapia per la psoriasi;
– Terapie sistemiche: nei casi di psoriasi più
severa o, qualora i trattamenti topici e la fototerapia non abbiano sortito effetti, è necessario
ricorrere all’assunzione di farmaci per via
sistemica che offrono un buon controllo della
malattia ma possono avere importanti effetti
collaterali.
I più comuni trattamenti sistemici sono:
– il metotrexate: è un farmaco che riduce la
produzione di cellule della pelle e sopprime
l’infiammazione;
– le ciclosporine: sono farmaci che riducono la
risposta immunitaria e quindi l’aggressione
dei linfociti T alle cellule della pelle;
– l’acitretina: è un farmaco che riduce la produzione di cellule della pelle;
– i farmaci biologici: sono farmaci di nuova generazione in grado di ridurre l’infiammazione
colpendo selettivamente le cellule del sistema
immunitario “iperattive”.
L’indubbia efficacia dei farmaci biologici
merita qualche attenzione in quanto è associata
a possibili effetti collaterali che costringono
il curante ad una continua valutazione del
rapporto rischio-beneficio tenendo in considerazione anche il loro costo.
Pertanto, sebbene la psoriasi sia solo eccezionalmente causa diretta di morte, gli aspetti
sopra indicati e la natura cronica della malattia
fanno sì che le sue conseguenze sociali siano
estremamente rilevanti. Infatti, i pazienti affetti
da psoriasi, allo stesso modo di quelli affetti da
altre malattie croniche invalidanti, riferiscono
una significativa riduzione della qualità della
vita a causa dei sintomi specificamente cutanei
(prurito cronico, sanguinamento, coinvolgi-
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
mento delle unghie), dei problemi legati ai
trattamenti (cattivo odore, disagio fisico, perdita di tempo, effetti collaterali sistemici, costi
elevati), dei risvolti psico-sociali secondari al
dover convivere con una malattia della pelle
molto visibile e deturpante (difficoltà nei rapporti umani interpersonali e sociali, riduzione
delle possibilità di occupazione e guadagno,
riduzione dell’autostima complessiva).
Il costo sociale è tra i più alti per la comunità anche per i disagi psichici derivanti dalla sua
stigmatizzazione sociale. Si calcola che ogni
anno in Italia il Sistema Sanitario Nazionale
spenda circa 39 milioni di euro per il ricovero
di pazienti psoriasici e 3,5 milioni di euro per
le consultazioni dermatologiche.
L’interesse della comunità scientifica nei
confronti di questa malattia deriva da tre diversi fattori fondamentali: l’elevata numerosità
casistica, l’elevato costo sociale (legato alle
comorbidità e ai trattamenti farmacologici)
e, soprattutto, l’impossibilità nel raggiungere
una remissione totale e definitiva del quadro
clinico.
In questo contesto possono avere un certo
rilievo le cure termali. Attualmente le alternative riconosciute a livello nazionale ed internazionale al Mar Morto, da sempre punto di
riferimento, sono il centro termale di Comano
e quello di Casciana Terme. Il trattamento
d’elezione applicato agli psoriasici presso le
Terme di Comano è la balneoterapia (associata
a fototerapia) con acqua “bicarbonato-calciomagnesiaca” che come evidenziato da alcuni
studi condotti su gruppi di pazienti ha dato
buoni risultati sul breve termine.
Alle Terme di Casciana è stato condotto uno
studio con applicazione di peloide argilloso
seguito da balneoterapia in acqua “bicarbonato-solfato-calcica” con buoni risultati nel
follow-up a 3 mesi.
Solamente gli studi effettuati dai centri del
Mar Morto presentano un periodo di follow-up
considerevole con buoni tempi di remissione
e/o comparsa di recidive oltre le 30 settimane. Tali studi hanno anche messo in evidenza
che la climatoterapia non è associata ad un
aumentato rischio di melanoma o carcinoma
della pelle in pazienti con psoriasi nonostante
la durata di alcuni protocolli di studio arrivi a
contare due o più sedute al giorno per un totale
di quattro settimane di trattamento.
L’Acqua Madre ed il “liman” utilizzati
alle Terme di Cervia hanno caratteristiche di
ipertonicità e composizione minerale percentuale simili alle acque ed ai fanghi del Mar
Morto. La composizione chimica evidenzia
la presenza di elementi “caratterizzanti” simili
a quelli presenti nelle acque del Mar Morto, dove numerosi studi hanno riconosciuto
l’efficacia terapeutica dei loro trattamenti in
pazienti psoriasici. Gli elementi maggiormente
rappresentativi nelle acque del Mar Morto
e nell’Acqua Madre utilizzata alle Terme di
Cervia sono: Magnesio, Potassio, Sodio, Cloro
(Cloruri), Zolfo, Ione Solfato, Bicarbonato,
Bromo e Iodio.
Tali elementi dalle note proprietà terapeutiche a livello dermatologico sono presenti
in concentrazioni maggiori nelle acque del
Mar Morto e nell’Acqua Madre utilizzata alle
Terme di Cervia rispetto al bacino del Mar
Mediterraneo in quanto sia nel Mar Morto
che presso le saline di Cervia, l’evaporazione
contribuisce a concentrare tali elementi.
I fanghi del Mar Morto sono noti anche per
le loro proprietà antimicrobiche in vitro e per
il loro elevato potere di guarigione delle ferite
in vivo. Diversamente dai peloidi argillosi
dove l’efficacia terapeutica è legata in manie-
61
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
ra prevalente all’effetto termico, i fanghi del
Mar Morto ed il Liman delle Terme di Cervia
sono caratterizzati da ipertonicità dovuta al
fatto che sono “maturati” in acque ipertoniche e da elevato potere plastico che li rende
estremamente indicati per aderire alla cute del
paziente psoriasico.
La concentrazione salina espressa in gradi
Baumè (Bè) del Mar Mediterraneo è indicativamente 3,4°-3,5° gradi Bè. L’Acqua Madre
proveniente dalle saline viene utilizzata alle
Terme di Cervia a scopo terapeutico ad una
salinità di 6 Bè paragonabile ai 7 Bè delle
acque superficiali del Mar Morto.
La metodica di applicazione del Liman in
apposito reparto elioterapico fonda le sue origini nei metodi applicativi utilizzati nel primo
stabilimento termale operativo fino agli anni
50 del secolo scorso, costruito direttamente
all’interno delle saline di Cervia dove i pazienti
effettuavano i trattamenti sotto supervisione
medica in aree delimitate delle saline.
Tale metodica in alternativa all’applicazione
della fangobalneoterapia in apposito camerino
viene ancora ampiamente effettuata presso le
attuali Terme di Cervia.
Il feed-back avuto dai nostri assistiti in
questi anni nei confronti dei trattamenti fangoterapici, soprattutto quando l’applicazione
avviene secondo metodica tradizionale in
apposito reparto solarium, è buono. Numerose sono le testimonianze dei nostri assistiti
affetti da problematiche osteoarticolari, che
al termine del ciclo di cure si congedano dal
nostro personale medico con una notevole
soddisfazione anche per il miglioramento delle
manifestazioni cutanee della psoriasi.
Le materie prime utilizzate presso le Terme
di Cervia, applicate secondo metodica tradizionale, si prestano egregiamente alla cura della
62
psoriasi anche per quella particolare situazione
psicologica, sociale, ambientale che è appunto
la permanenza presso una struttura termale.
Sulla base delle analogie fra i fanghi e le acque del Mar Morto e le materie prime utilizzate
alle Terme di Cervia e del riscontro ottenuto da
anni di applicazione della fangobalneoterapia
(in apposito solarium), è nato il progetto di valutare in maniera attenta e controllata i benefici
dei trattamenti termali tradizionali utilizzati in
fase di remissione della psoriasi per potenziare
e prolungare l’efficacia del trattamento farmacologico assunto in fase acuta.
Va precisato infatti che le cure farmacologiche rappresentano l’unica modalità di
trattamento nelle fasi acute eruttive, mentre
le cure termali trovano indicazione nelle fasi
quiescenti non algiche della patologia.
Lo studio si basa sull’ipotesi che trattamenti termali e cure farmacologiche si possano
integrare e potenziare a vicenda attraverso
diverse fasi terapeutiche secondo uno schema
di trattamento definito “sequenziale”.
A questo proposito studi epidemiologici
hanno dimostrato che la somministrazione
per tempi prolungati di un medesimo presidio
terapeutico determina spesso la diminuzione
di efficacia della molecola, imponendo un
cambiamento del protocollo di cura con aumento delle dosi o ricorso ad altri farmaci. Il
trattamento termale, opportunamente alternato
ai cicli di terapia farmacologica, consente un
“wash out” dal farmaco ed evita il fenomeno
dell’assuefazione.
Tale approccio sinergico fra trattamento
termale e farmacologico comporta un migliore risultato terapeutico delle molecole con
dosaggi minori e minori effetti collaterali per
il paziente, determinando, oltre che un forte
risparmio per il SSN, una “fidelizzazione” al
farmaco di primo impiego.
Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
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Dati preliminari sul trattamento della psoriasi alle
Terme di Cervia
Clin. Term. 63 (1-4):58-66, 2016
66
Valutazione farmaco-tossicologica di un’acqua
calda-ipotermale in seguito ad esposizione cutanea
Clin. Term. 63 (1-4):67-97, 2016
Valutazione farmaco-tossicologica di un’acqua
calda-ipotermale in seguito ad esposizione cutanea
Pharmaco-toxicological evaluation of a mineral water
spa following acute exposure to sub via
S. Bianchi1, E. Cervadoro2, L. Giovannini1
Clin. Term. 63 (1-4):67-97, 2016
Abstract – Un’acqua minerale termale per essere considerata tale ed utilizzata a fini terapeutici, deve
possedere delle caratteristiche cliniche e farmacologiche ben precise, rispettando i criteri richiesti
dalle normative nazionali e comunitarie. Questo studio è una valutazione farmaco-tossicologica volta
all’accertamento della completa innocuità di un’acqua calda-ipotermale scaturente da un pozzo sito
in Bolzano in seguito ad un’esposizione cutanea o contatto per fini terapeutici. A tal fine le ricerche
condotte si basano sulla OECD 434 “Acute dermal toxicity”, linea guida fondamentale nella valutazione
della tossicità di una sostanza in seguito ad esposizione cutanea. Questo lavoro si inserisce in un progetto il cui obiettivo finale è quello di individuare, conoscere e sperimentare le caratteristiche medicali e
curative a favore delle patologie cutanee delle acque “calde- ipotermali”.
Le ricerche sono state condotte su 5 ratti Wistar femmine opportunamente trattati con l’acqua calda
ipotermale in esame, applicata uniformemente su circa il 10% della superficie corporea totale e tenuta a
contatto con la pelle mediante una garza porosa e un cerotto non irritante per un periodo di esposizione
di 24 ore. Gli animali sono stati osservati subito dopo la somministrazione ed almeno una volta durante
i primi 30 minuti e quindi periodicamente nelle prime 24 ore, con una particolare attenzione durante
le prime 4/5 ore, da allora in poi ogni giorno, per un totale di 14 giorni. Le osservazioni hanno incluso
le eventuali variazioni del peso corporeo, le alterazioni della cute e del pelo, degli occhi e delle mucose,
del sistema respiratorio, circolatorio, nervoso autonomo e centrale, dell'attività somatomotoria e nel
comportamento. Particolare attenzione è stata rivolta all'osservazione di tremori, convulsioni, salivazione, diarrea, letargia, sonno e coma. Tutti gli animali sono stati sottoposti a necroscopia macroscopica.
I risultati delle nostre indagini evidenziano che la somministrazione per via cutanea dell’acqua calda
ipotermale scaturente dal sito posto in Bolzano non determina alterazioni tossiche letali sulle funzioni
metaboliche e sulla integrità degli organi da noi esaminati.
Parole chiave – Acqua termale, Valutazione farmaco-tossicologica, Patologie cutanee
1Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia, Farmacologia, Scuola
Medica, Università di Pisa, Via Roma 55,56126, Pisa, Italia. [email protected]; +039-0502218714
67
Introduzione
Sono considerate acque minerali naturali le acque che, avendo origine da una falda o giacimento
sotterraneo, provengono da una o più sorgenti naturali o perforate e che hanno caratteristiche
igieniche particolari e, eventualmente, proprietà favorevoli alla salute. Le acque minerali naturali si
distinguono dalle ordinarie acque potabili per la purezza originaria e sua conservazione, per il
tenore in minerali, oligoelementi e/o altri costituenti ed, eventualmente, per taluni loro effetti.
D’altra parte, sono invece definite acque termali, le acque minerali naturali le cui particolari
caratteristiche chimico – fisiche e batteriologiche le rende utilizzabili per fini terapeutici.
La cura termale deve essere comunque prescritta e somministrata sotto controllo medico e le
aziende termali, in quanto strutture sanitarie devono possedere i requisiti strutturali, tecnologici e di
risorse
umane,
previsti
dalla
normativa
vigente
in
materia.
Infatti, un’acqua minerale termale per essere considerata tale ed utilizzata a fini terapeutici, deve
ottenere il riconoscimento da parte del Ministero della Salute che valuta gli studi geologici, le
analisi batteriologiche e chimico-fisiche nonché le sperimentazioni clinico-farmacologiche e
tossicologiche. La commercializzazione deve essere quindi autorizzata dagli Enti competenti, dopo
una serie di sopralluoghi, accertamenti sull’idoneità delle captazioni, degli impianti, valutazioni
chimiche e farmaco-tossicologiche delle acque in esame. Per questo, le disposizioni legislative
relative alle acque minerali hanno origini molto lontane, le prime indicazioni risalgono, infatti,
all’inizio del secolo scorso (Regio Decreto 45/190 e legge 947 del 16 luglio 1916) cui sono seguite
le numerose norme che hanno regolamentato il settore. In ambito comunitario, la materia è stata
disciplinata dalla Direttiva 80/777/CEE, modificata dalla Direttiva 96/70/CE e recentemente
sostituita dalla Direttiva di rifusione 2009/54/CE, recepita in Italia dal D.lgs. 105/1992.
Successivamente, la normativa comunitaria è intervenuta introducendo alcune novità, pur nella
continuità e nel consolidamento dei dispositivi normativi nazionali. In particolare la Direttiva
2003/40/CE è stata recepita in Italia con due successivi provvedimenti legislativi: i DD.MM.
11/09/2003 e
29/12/2003. Le normative che si concentrano più specificatamente sulle acque
minerali termali sono la legge n° 833 del 23 dicembre 1978 e la nç323 del 2000 che rappresenta
quella principale di riferimento per le acque termali. Nelle normative citate vengono ben ribaditi i
criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque minerali naturali e termali. In particolare sono
approfonditi i criteri di valutazione delle caratteristiche cliniche e farmacologiche di tali acque. E’
così messa in evidenza l’importanza di studi clinici e farmaco-tossicologici, eseguiti secondo
metodi scientifici riconosciuti, presso strutture universitarie o aziende sanitarie o enti di ricerca
pubblici o privati accreditati nel rispetto delle regole di buona pratica clinica e di buona pratica di
laboratorio. Il nostro studio si colloca in questo contesto e , seguendo le indicazioni delle suddette
normative, si pone lo scopo di accertare la completa innocuità dell’acqua minerale termale in
esame. Più precisamente, questo studio è una valutazione farmaco-tossicologica volta
all’accertamento della completa innocuità di un’acqua calda-ipotermale scaturente da un pozzo
sito in Bolzano in seguito ad un’esposizione cutanea o contatto per fini terapeutici. A tal fine le
ricerche condotte si basano sulla OECD 434 “Acute dermal toxicity”, linea guida fondamentale
nella valutazione della tossicità di una sostanza in seguito ad esposizione cutanea. Questo lavoro si
inserisce in un progetto il cui obiettivo finale è quello di individuare, conoscere e sperimentare le
caratteristiche medicali e curative a favore delle patologie cutanee delle acque “calde- ipotermali”.
Materiali e Metodi
Animali
Le ricerche sono state condotte su ratti 5 Wistar femmine (Harlan, Italy) in perfetto benessere, in
modo da poter ben evidenziare un’eventuale azione tossica ed anche disturbi dei normali processi
metabolici. Sono stati utilizzati ratti Wistar femmina perché studi precedenti e le linee guida OECD
li indicano come la specie e il sesso più appropriato per questo tipo di studi. Infatti, test di tossicità
acuta per via orale, inalatoria o cutanea mostrano come vi sia una differenza tra i due sessi e come
le femmine siano generalmente più sensibili e quindi raccomandate per questo tipo di test.
Condizioni di stabulazione e alimentazione
All’arrivo in laboratorio gli animali sono stati posti in stabulazione in condizioni ambientali
controllate ( temperatura 22 ± 3 ° C, umidità 50% e a cicli di 12 ore di luce/buio) con libero accesso
al cibo e all’acqua. Gli animali sono stati alimentati con dieta standard MIL fornitaci dalla ditta
Harlan, Italy. Ogni animale è stato alloggiato in una gabbia per non
impedire la corretta
osservazione di ciascun esemplare.
Preparazione dell’animale e metodologia
Gli animali sono stati acclimatati alle condizioni di laboratorio per almeno cinque giorni prima
dell'inizio dello studio.
24 ore prima dello studio gli animali sono stati opportunamente preparati per l’esperimento e, a tal
fine, è stato rimosso il pelo dalla zona dorsale del tronco, prestando attenzione a non ledere la pelle
in modo da non causare nessuna alterazione della permeabilità. Per decidere la zona da preparare e
le dimensioni della zona da coprire con la sostanza da testare è stato tenuto in considerazione il peso
di ogni singolo animale. L’acqua calda ipotermale è stata applicata uniformemente su una superficie
che è circa il 10% della superficie corporea totale e è stata tenuta a contatto con la pelle con una
garza porosa e un cerotto non irritante per un periodo di esposizione di 24 ore. La zona utilizzata
per il test è stata coperta in maniera idonea in modo da mantenere ferma la garza e assicurare che
gli animali non ingerissero la sostanza in esame (Fig. 1-2). Alla fine del periodo di esposizione, la
sostanza è stata rimossa usando acqua normale a temperatura ambiente.
Gli animali sono stati osservati subito dopo la somministrazione ed almeno una volta durante i
primi 30 minuti e quindi periodicamente nelle prime 24 ore, con una particolare attenzione durante
le prime 4/5 ore, da allora in poi ogni giorno, per un totale di 14 giorni. A questo proposito, i tempi
in cui i segni di tossicità appaiono e scompaiono sono importanti, soprattutto se vi è una tendenza a
manifestare segni di tossicità ritardata .
Tutte le osservazioni sono state sistematicamente registrate, con schede individuali per ogni
animale. Gli animali sono stati inoltre pesati prima e dopo il trattamento e con cadenza giornaliera,
per verificare un’eventuale influenza della sostanza testata sull’andamento ponderale.
Le osservazioni hanno incluso le alterazioni della cute e del pelo, degli occhi e delle mucose, del
sistema respiratorio, circolatorio, nervoso autonomo e centrale, dell'attività somatomotoria e nel
comportamento. Particolare attenzione è stata rivolta all'osservazione di tremori, convulsioni,
salivazione, diarrea, letargia, sonno e coma.
Tutti gli animali sono stati sottoposti a necroscopia macroscopica. L'esame microscopico non è
stato preso in considerazione dato che non si sono presentate alterazioni patologiche evidenti degli
organi .
Figura 1. Topo 2 nella fase di preparazione al trattamento ( PRE-TRATTAMENTO) e
durante il trattamento ( IN TRATTAMENTO).
Figura 2. Topo 3 nella fase di preparazione al trattamento ( PRE-TRATTAMENTO) e
durante il trattamento ( IN TRATTAMENTO)
Analisi Statistica
Il numero di animali necessari per lo studio è stato scelto sulla base delle nostre esperienze
precedenti e delle linee guida e normative nazionali/comunitarie che regolamentano le acque
minerali. E’ stato così scelto un numero di 5 animali, sufficiente per ottenere un’analisi statistica
adeguata e conforme all’obiettivo del progetto. I risultati sono stati espressi come media±errore
standard della media. La significatività delle differenze tra le medie sarà analizzata tramite test t di
Student per dati non appaiati.
Risultati
Variazioni peso corporeo
Gli animali sono stati pesati prima e dopo il trattamento e con cadenza giornaliera, per verificare
un’eventuale influenza della sostanza testata sull’andamento ponderale. La tabella 1 evidenzia i pesi
registrati per ogni singolo topo. Come si può osservare non sono riportate variazioni significative
del peso corporeo.
Tabella 1.Peso corporeo ratti
Osservazioni
Gli animali sono stati osservati subito dopo la somministrazione ed almeno una volta durante i
primi 30 minuti e quindi periodicamente nelle prime 24 ore, con una particolare attenzione durante
le prime 4/5 ore, da allora in poi ogni giorno, per un totale di 14 giorni. A questo proposito, i tempi
in cui i segni di tossicità appaiono e scompaiono sono importanti, soprattutto se vi è una tendenza a
manifestare segni di tossicità ritardata .
Tutte le osservazioni sono state sistematicamente registrate, con schede individuali per ogni
animale. Le osservazioni hanno incluso le alterazioni della cute e del pelo, degli occhi e delle
mucose, del sistema respiratorio, circolatorio, nervoso autonomo e centrale, dell'attività
somatomotoria e nel comportamento. Particolare attenzione è stata rivolta all'osservazione di
tremori, convulsioni, salivazione, diarrea, letargia, sonno e coma.
Come si può osservare dalle schede sotto riportate ( ratto 1-ratto 5) non sono state evidenziate
alterazioni significative o degne di nota per nessun animale.
Valutazione macroscopica
Il 14° giorno dopo essere stati osservati e valutati per l’eventuale presenza di alterazioni fisico
comportamentali, gli animali sono stati sottoposti a valutazione macroscopica. Ciascun ratto è stato
anestetizzato e sacrificato mediante overdose da anestetico ( Zoletil 100- 50mg/kg). E’ stato a
questo punto valutato lo stato dei principali organi vitali: cuore, reni, polmoni, fegato, intestino e
stomaco. La valutazione macroscopica, come mostrato in tabella 2, degli organi non ha messo
evidenza nessuna alterazione patologica degna di nota.
Tabella 2. Valutazione macroscopica organi principali.
Conclusioni
Il presente studio, seguendo le indicazioni della normativa OECD 434 “Acute dermal toxicity”,
linea guida fondamentale nella valutazione della tossicità di una sostanza in seguito ad esposizione
cutanea, si pone lo scopo di accertare la completa innocuità dell’acqua minerale termale in esame.
Più precisamente, questo studio è una valutazione farmaco-tossicologica volta all’accertamento
della completa innocuità di un’acqua calda-ipotermale scaturente da un pozzo sito in Bolzano in
seguito ad un’esposizione cutanea o contatto per fini terapeutici. Questo lavoro si inserisce in un
progetto il cui obiettivo finale è quello di individuare, conoscere e sperimentare le caratteristiche
medicali e curative a favore delle patologie cutanee delle acque “calde- ipotermali”. I risultati delle
nostre indagini evidenziano che l’esposizione cutanea all’acqua termale in esame non causa nessuna
alterazione né a livello comportamentale/somatomotore né sulle funzioni metaboliche e sulla
integrità degli organi da noi esaminati. In particolare non sono state osservate alterazioni a livello
cutaneo, irritazioni o segni di tossicità in seguito al contatto.
.
BIBLIOGRAFIA
[1] Regio Decreto 29 luglio 1927, n. 1443. Norme di carattere legislativo per disciplinare la
ricerca e la coltivazione delle miniere nel Regno.
[2] Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1972, n. 2. Trasferimento alle Regioni a
statuto ordinario delle funzioni amministrative statali in materia di acque minerali e termali,di cave
e torbiere e di artigianato e del relativo personale.
[3] Decreto del Presidente della Repubblica 24 maggio 1988 n. 236. “Attuazione della direttiva
80/778/CEE concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano, ai sensi dell’art. 15
della L. 16 aprile 1987, n. 183”.
[4]Decreto legislativo 4 agosto 1999, n. 339. Disciplina delle acque di sorgente e modificazioni al
D. Lgs. 25 gennaio 1992, n. 105, concernente le acque minerali naturali, in attuazione della
direttiva 96/70/CE.
[5] Direttiva 80/778/CEE del Consiglio, del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque
destinate al consumo umano.
[6] Direttiva 98/83/CE del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque destinate al
consum oumano.
[7] Decreto Ministeriale 11 settembre 2003. Attuazione della direttiva 2003/40/CE della
Commissione nella parte relativa all’etichettatura delle acque minerali e delle acque di sorgente.
[8] Decreto Ministeriale 29 dicembre 2003. Attuazione della direttiva 2003/40/CE della
Commissione nella parte relativa ai criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque minerali
naturali di cui al D.M. 12 novembre 1992, n. 542, e successive modificazioni, nonchè alle
condizioni di utilizzazione dei trattamenti delle acque minerali naturali e delle acque di sorgente.
[9] Decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152. Norme in materia ambientale.
[10]Temporelli G., Mantelli F. “Acque potabili e minerali naturali: le nuove disposizioni di legge
in riferimento ai parametri chimici”. L’ACQUA, Rivista bimestrale dell’Associazione Idrotecnica
Italiana, 4, pag. 53-61,luglio-agosto 2004.
[11] Costituzione della Repubblica Italiana.
[12] Decreto Ministeriale 10 febbraio 2015. Criteri di valutazione delle caratteristiche delle acque
minerali naturali.
[14] Legge n°833 del 23 Dicembre 1987. Istruzione del Servizio Sanitario Nazionale
[15] Legge 24 ottobre 2000 n. 323. Riordino del settore termale.
[16] OECD (1987). OECD Guideline for Testing of Chemicals: Acute Dermal Toxicity 402.
[17] OECD (2004), OECD GUIDELINE FOR THE TESTING OF CHEMICALS. Acute Dermal
Toxicity – Fixed Dose Procedure.
Aspetti medico-legali della dermatologia
e della dermocosmesi termale
Clin. Term. 63 (1-4):98-103, 2016
Aspetti medico-legali della dermatologia
e della dermocosmesi termale
Medico-legal aspects of dermatology Spa and dermocosmetics
U. Piemontino*, E. Cervadoro**, G. Cervadoro***
Clin. Term. 63 (1-4):98-103, 2016
ABSTRACT – Volendo analizzare i profili della responsabilità professionale non si può non fare un cenno
alla certificazione medica, la certificazione cambia connotazione giuridica anche a seconda dell’evoluzione normativa e della natura del soggetto certificatore come ad esempio la certificazione di idoneità
allo sport non agonistico, prima scrittura privata ora necessariamente rilasciata da medico o pediatra
di fiducia e quindi certificato amministrativo rilasciato nell’esercizio delle funzioni pubbliche.
Una responsabilità colposa per un danno alla persona derivante da un’errata esecuzione di un atto
medico diagnostico e/o terapeutico oltre agli inevitabili profili di responsabilità civile con i relativi obblighi risarcitori può comportare per il professionista una responsabilità penale allorquando il danno
alla persona integri specifiche ipotesi di reato previste dal codice penale.
Volendo fare un’analisi della condotta colposa differenzieremo una colpa generica (che si concretizza in negligenza, imprudenza ed imperizia) ed una colpa specifica (che consiste nella violazione di
leggi, regolamenti, ordini o discipline) ed anche in atti commissivi (culpa in agendo) e d atti omissivi
(culpa in omittendo). Che dire a questo punto del cosiddetto Decreto Balduzzi (D.L. testo coordinato
13.09.2012n°158 G.U. 10..11.2012).
Un aspetto che assume una rilevanza fondamentale ed è sempre molto dibattuto è quello del consenso
informato che trova il suo fondamento nella Costituzione ed è la sintesi di 2 diritti fondamentali: quello
all‘ autodeterminazione e quello alla salute. Sentenza n. 438 /2008 Corte Costituzionale
Con varie sentenze la Cassazione ha stabilito l’obbligo di risultato in chirurgia (e medicina) estetica;
tale obbligazione «non può ritenersi adempiuta se l’attività dell’obbligato, quantunque diligente, non
sia valsa a far raggiungere il risultato previsto (Cassazione Civile 9617/199).
La ricerca di un equilibrio tra l'esigenza di tutela del diritto alla salute del paziente e la necessità
di contenimento dei costi per oneri risarcitori e medicina difensiva è iniziata con la legge 189/2012 di
conversione del Decreto Balduzzi n.158/2012 che all’art.3 ha depenalizzato la responsabilità del medico
per colpa lieve da imperizia in caso abbia seguito nella sua condotta professionale linee guida e buone
pratiche accreditate (Cass.Civ.sez. III° n.6093/2013). E’ attualmente al vaglio delle camere il testo in
dieci punti proposto dalla commissione Affari Sociali sulla responsabilità professionale.
* Medico Capo della Polizia di Stato, Dirigente Ufficio Sanitario Provinciale, Polizia di Stato Questura di Massa
Carrara; ** Unità Operativa (U.O) di Dermatologia, Ospedale di Livorno, Viale Vittorio Alfieri 36, 57124, Livorno,
Italia; *** Presidente Generale A.M.I.I.T.T.F.
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Aspetti medico-legali della dermatologia
e della dermocosmesi termale
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La responsabilità professionale
Volendo analizzare i profili della responsabilità professionale non si può non fare un cenno alla certificazione medica. La certificazione
medica è, a seconda dei casi, un atto pubblico
redatto attraverso la certificazione obbligatoria
(es. Certificato di morte, certificato di idoneità
alla guida o al porto d’armi), un certificato
amministrativo rilasciato nell’esercizio di una
funzione pubblica (prescrizione di farmaci su
ricettario regionale, certificazione attestante
una patologia ai fini dell’invalidità civile,
certificazione ai fini esonero dalle cinture di
sicurezza) o ancora una scrittura privata ed in
tal caso il medico che lo redige è ”esercente
un servizio di pubblica necessità” (proposta
di ricovero coatto per pazienti psichiatrici o
infettivi T.S.O., certificazione di malattia per
uso assicurativo, certificazione di interruzione
volontaria di gravidanza),la certificazione cambia connotazione giuridica anche a seconda
dell’evoluzione normativa e della natura del
soggetto certificatore come ad esempio la certificazione di idoneità allo sport non agonistico,
prima scrittura privata ora necessariamente
rilasciata da medico o pediatra di fiducia e
quindi certificato amministrativo rilasciato
nell’esercizio delle funzioni pubbliche.
I reati connessi con la certificazione vano
dal falso materiale al falso ideologico, alla
truffa, alla violazione di privacy e segreto
professionale.
Il riconoscimento della responsabilità
professionale è vincolato alla presenza dei
seguenti tre elementi:
1. il nesso di causalità materiale fra l’azione
o omissione del professionista ed il danno;
2. il nesso di causalità psicologica fra
condotta del professionista e danno (riconducibile alla colpa dell’agente);
3. il danno alla persona;
Una responsabilità colposa per un danno
alla persona derivante da un’errata esecuzione
di un atto medico diagnostico e/o terapeutico
oltre agli inevitabili profili di responsabilità
civile con i relativi obblighi risarcitori può
comportare per il professionista una responsabilità penale allorquando il danno alla persona
integri specifiche ipotesi di reato previste dal
codice penale.
La Responsabilità extracontrattuale (o
aquiliana) è prevista dall’art.2043 del C.C. (ha
la sua origine nel Diritto Romano- III secolo
a.C. denominato ‘Lex Aquilia‘) ed esprime
in pratica la violazione di un diritto o di una
situazione giuridica assoluta.
La Responsabilità contrattuale è la responsabilità derivante dallo inadempimento,
dell’inesatto adempimento e dall’adempimento tardivo di una precedente obbligazione quale
che ne sia la fonte ed esprime la-violazione di
un diritto relativo.
Tutto questo assume un ruolo fondamentale
nella valutazione dei profili di responsabilità
medico legale, infatti, nell’illecito extracontrattuale, l’onere della prova non è caratterizzato
dalla presenza della presunzione, ma dall’osservanza della regola di principio secondo la
quale l’onere di provare i fatti costitutivi della
propria pretesa spetta a colui che l’avanza nei
confronti di chi la subisce: l’onere della prova è
su colui che pretende il risarcimento dei danni.
Nell’illecito contrattuale, invece, si verifica
la presunzione di colpa nel caso d’inadempimento, superabile solo ove il debitore provi
che l’inadempimento o il ritardo sono causati
da una causa a lui non imputabile: l’onere
della prova è a carico di chi deve dimostrare
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Aspetti medico-legali della dermatologia
e della dermocosmesi termale
Clin. Term. 63 (1-4):98-103, 2016
che l’evento si è verificato per una causa a lui
non imputabile.
Nel caso di una responsabilità medica andrà
inoltre valutato, a questo punto, un aspetto
fondamentale che differenzia le caratteristiche
dell’opera del medico generico o specialista
che sia, parliamo dell’obbligazione di risultato
versus l’obbligazione di mezzi.
Nelle Obbligazioni di risultato lo sforzo di
diligenza non ha rilievo autonomo ma funzionale al raggiungimento dello scopo seguito dal
creditore mentre nelle Obbligazioni di mezzi
è la diligenza stessa ad integrare l’essenza del
comportamento esecutivo, anche a prescindere
dall’effettivo prodursi del risultato, ovviamente per casi di particolare difficoltà interviene
l’art 2236 del Codice Civile:”… nel caso di
una prestazione che implichi la soluzione
di problemi tecnici di speciale difficoltà, il
prestatore d’opera risponde di danno solo in
caso di colpa grave (limitatamente alla sola
imperizia-Sentenza della Corte Costituzionale
n°166 del 28/11/1973).
Volendo fare un’analisi della condotta colposa differenzieremo una colpa generica (che
si concretizza in negligenza, imprudenza ed
imperizia) ed una colpa specifica (che consiste nella violazione di leggi, regolamenti,
ordini o discipline) ed anche in atti commissivi
(culpa in agendo) e d atti omissivi (culpa in
omittendo).
Per poter configurare una colpa professionale in ambito medico (penale, civile ,
amministrativa e/ o deontologica) si devono
realizzare le seguenti condizioni:
1. Il medico deve aver avuto una condotta
colposa nella prestazione
2. Deve essere dimostrato il nesso di causalità materiale tra l’azione (od omissione) del
Medico e l’evento che ha causato il danno
100
3. Si deve effettivamente realizzare il danno.
Che dire a questo punto del cosiddetto
Decreto Balduzzi (D.L. testo coordinato
13.09.2012n°158 G.U. 10..11.2012) che
cita all’art. 3 Responsabilità professionale
dell’esercente le professioni sanitarie: “1.
L’esercente la professione sanitaria che nello
svolgimento della propria attività si attiene a
linee guida e buone pratiche accreditate dalla
comunità scientifica non risponde penalmente
per colpa lieve. In tali casi resta comunque
fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del
codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene
debitamente conto della condotta di cui al
primo periodo”.
Relativamente al nesso causale si osserva
che può essere documentato quando, alla
stregua del giudizio controfattuale si accerti
che, ipotizzandosi come realizzata dal medico
la condotta doverosa impeditiva dell’evento
hic et nunc, questo non si sarebbe verificato,
non è consentito dedurre automaticamente dal
coefficiente di probabilità espresso dalla legge
statistica la conferma, o meno, dell’ipotesi accusatoria sull’esistenza del nesso causale, l’insufficienza, la contraddittorietà e l’incertezza
del riscontro probatorio sulla ricostruzione del
nesso causale, quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta
omissiva del medico rispetto ad altri fattori
interagenti nella produzione dell’evento lesivo,
comportano la neutralizzazione dell’ipotesi
prospettata dall’accusa (Corte di Cassazione
a Sezioni Unite: Sentenza Franzese, del 10
luglio 2002).
Il terzo aspetto fondamentale è che si
realizzi effettivamente il danno dove danno
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Clin. Term. 63 (1-4):98-103, 2016
si intende una modificazione peggiorativa
dello stato anteriore del soggetto di rilevanza
giuridica (apprezzabile ed inerente un bene
giuridicamente tutelato).
Nei casi di responsabilità professionale
medica, si distinguono due fondamentali tipologie di danno:
– il danno biologico, inteso nelle sue due
componenti : statica, la menomazione
dell’integrità psico-fisica e dinamica, la
ripercussione di tale menomazione sulla
validità del soggetto (la sua efficienza
psico-fisica a svolgere qualsivoglia, attività
lavorativa e non);
– il danno patrimoniale, distinto in emergente,
essenzialmente le spese sanitarie sostenute, e da lucro cessante, derivante dalla
compromissione della capacità lavorativa
(la validità in attività lavorative specifiche,
semispecifiche e generiche) e della capacità
di guadagno del danneggiato (la capacità
di spendere la propria validità lavorativa
residua sul mercato del lavoro).
– Del tutto recentemente la dottrina ha introdotto l’ulteriore categoria del danno
esistenziale, inteso come pregiudizio alle
attività realizzatrici della persona cagionato
dal’evento.
Un aspetto che assume una rilevanza
fondamentale ed è sempre molto dibattuto è
quello del consenso informato che trova il suo
fondamento nella Costituzione ed è la sintesi
di 2 diritti fondamentali: quello all‘ autodeterminazione e quello alla salute. Sentenza n. 438
/2008 Corte Costituzionale.
Il consenso Informato nel tempo ha avuto
una trasformazione da relazione fiduciaria tra
un soggetto passivo (il paziente) e uno attivo
(il medico) che trasmette le informazioni ad
una relazione di concertazione delle decisioni
fondate su informazioni complete, accessibili,
aggiornate, rilevanti, pertinenti al processo decisionale provenienti non solo dal medico ma
da più fonti, infatti ogni medico deve sapere,
oggi, che prima di cominciare a parlare con
l’assistito che gli sta di fronte, dovrà affrontare
il “fantasma della rete”, dovrà discutere dati, a
volte confutarli, dovrà in sostanza, affermare
la propria competenza, e a volte sarà addirittura costretto a difenderla anche perché il
paziente è diventato quindi l’attore principale
nonché l’ultimo ad avere la parola. Il consenso
informato è spesso strumento della cosiddetta
“medicina difensiva”.
La cartella clinica è da sempre uno strumento di lavoro clinico per il medico e la struttura
ospedaliera o clinica privata ma negli ultimi
anni ha assunto rilevanza specifica anche rilevanza documentale per la medicina legale e
per la normativa sulla privacy.
È un “atto pubblico di fede privilegiata” in
quanto redatta da incaricato di pubblico ufficio
(ogni medico è pubblico ufficiale o incaricato
di pubblico servizio a seconda della specifica
attività e pertanto elemento indispensabile per
la ricostruzione dei fatti.
La responsabilità professionale in medicina estetica
Il settore della Chirurgia estetica è nell’occhio del ciclone già da tempo ed infatti il contenzioso medico-legale rischia di soffocarlo.
Cresciuto in maniera abnorme per fattori di
tipo essenzialmente economico e per le difficoltà del sistema giustizia per cui le assicurazioni tendono ad arrivare in tempi rapidi a una
transazione economica, spesso senza neppure
considerare se le richieste di indennizzo siano
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davvero motivate”.
Con varie sentenze la Cassazione ha stabilito l’obbligo di risultato in chirurgia (e
medicina) estetica; tale obbligazione «non può
ritenersi adempiuta se l’attività dell’obbligato, quantunque diligente, non sia valsa a far
raggiungere il risultato previsto (Cassazione
Civile 9617/199). L’attività del chirurgo e del
medico estetico nella giurisprudenza ha subito
una doppia distinzione: la prima, sul piano
professionale, distinguendo l’attività chirurgica estetica da quella usualmente clinica, la
seconda, operando una netta distinzione sul
tipo di obbligazione contrattuale e sui criteri
di imputazione della responsabilità.
La prestazione obbligatoria del medico
estetico, infatti, per taluni aspetti, sembrerebbe
comportare non soltanto una diligente osservanza del comportamento pattuito, ma anche
il diretto ed effettivo soddisfacimento dell’interesse creditorio, assunto come contenuto
essenziale ed irriducibile della prestazione: La
prestazione obbligatoria del medico estetico,
infatti, per taluni aspetti, sembrerebbe comportare non soltanto una diligente osservanza del
comportamento pattuito, ma anche il diretto
ed effettivo soddisfacimento dell’interesse
creditorio, assunto come contenuto essenziale
ed irriducibile della prestazione:
Si usa tradizionalmente distinguere tra
le obbligazioni di mezzi e le obbligazioni
di risultato, in relazione al fatto che oggetto
dell’obbligazione sia una prestazione connotata dalla diligenza di cui all’art. 1176 cc ovvero un risultato a prescindere dalle modalità
adempitive.
L’oggetto dell’obbligazione di mezzi è,
dunque, una prestazione conforme al criterio
della diligenza di cui all’art. 1176 c.c. a prescindere dal raggiungimento di un determinato
102
risultato mentre l’oggetto dell’obbligazione
di risultato è, per l’appunto, il conseguimento
del risultato
La distinzione tra obbligazioni di mezzi
e obbligazioni di risultato, secondo l’impostazione tradizionale, ha riflessi, in particolar
modo sul riparto dell’onere della prova relativa
all’esatto adempimento dell’obbligazione:
Obbligazione di mezzi: La prova dell’inadempimento graverebbe sul creditore che
sarebbe tenuto a dimostrare che la prestazione
non è stata conforme a diligenza.
Obbligazioni di risultato: Una volta dimostrato il titolo della pretesa contrattuale,
sarebbe il debitore a dover dimostrare che il
risultato è stato raggiunto ovvero non è stato
raggiunto per causa non imputabile ex art.
1218 c.c..
Da più parti vi è, oggi, la richiesta di un
riconoscimento di autonomia della medicina
estetica rispetto alle altre discipline specialistiche sostenendo una maggiore tutela dei
pazienti, il problema è, però ad avviso degli
scriventi, diversamente risolvibile, infatti il voler praticare terapia nonostante l’incompetenza
e spesso con mezzi terapeutici non idonei se
non ulteriormente lesivi può determinare danni
estetici e anatomo-funzionali al paziente e danni civili e penali all’incauto cosmeceuta.
L’attuale ordinamento delle scuole di specializzazione prevede già la scuola di specializzazione in dermatologia che ha come organo
privilegiato di approfondimento e studio la cute
per cui è naturale pensare che tale disciplina
(medicina estetica) sia materia già oggetto
di studio ed approfondimento specialistico,
inoltre è necessaria una revisione del concetto
di danno estetico, infatti l’attuale società vede
in maniera sempre piu’ importante l’efficienza
estetica dell’individuo al punto da ritenere che
Aspetti medico-legali della dermatologia
e della dermocosmesi termale
Clin. Term. 63 (1-4):98-103, 2016
l’efficienza estetica sia parte dell’equilibrio
psicofisico e che gli inestetismi debbano essere
considerati al pari delle malattie organiche
analogamente a quanto avviene per le malattie
psichiche, per cui l’integrità/efficienza estetica
dell’individuo andrebbe valutata avente come
oggetto dell’obbligazione una prestazione
connotata dalla diligenza di cui all’art. 1176
cc ovvero un risultato a prescindere dalle modalità adempitive non tanto come con finalità
ex obbligazione di risultati.
La Responsabilità professionale. Verso
il testo unico. La colpa professionale
depenalizzata
La ricerca di un equilibrio tra l’esigenza
di tutela del diritto alla salute del paziente
e la necessità di contenimento dei costi per
oneri risarcitori e medicina difensiva è iniziata con la legge 189/2012 di conversione del
Decreto Balduzzi n.158/2012 che all’art.3 ha
depenalizzato la responsabilità del medico per
colpa lieve da imperizia in caso abbia seguito
nella sua condotta professionale linee guida e
buone pratiche accreditate (Cass.Civ.sez. III°
n.6093/2013).
E’ attualmente al vaglio delle camere il testo
in dieci punti proposto dalla commissione
Affari Sociali sulla responsabilità professionale.
Il testo proposto sulla responsabilità sanitaria nasce con il gravoso obbiettivo di voler
di ridurre gli oneri per responsabilità colposa
dei sanitari che svolgono un pubblico servizio,
senza per questo però penalizzare i diritti dei
pazienti che rimangono tutelati dalla responsabilità contrattuale in capo alle strutture sanitarie che però diventano così più esposte ad
un incremento degli oneri assicurativi.
Essendo in corso di approvazione e suscettibile di ulteriori modifiche non ci soffermiamo
sul testo rimarcando solo che è ’ un progetto
ambizioso che solo il tempo saprà dirci se ha
raggiunto gli obbiettivi prefissati in una materia sicuramente complessa e delicata.
Bibliografia Essenziale
Codice Civile
Sentenza della Corte Costituzionale n°166 del
28/11/1973)
D.L. testo coordinato 13.09.2012n°158 G.U.
10..11.2012
Corte di Cassazione a Sezioni Unite: Sentenza
Franzese, del 10 luglio 2002
Sentenza n. 438 /2008 Corte Costituzionale
Cassazione Civile 9617/199
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Riabilitazione termale e traumatologia sportiva
Clin. Term. 63 (1-4):104-105, 2016
Riabilitazione termale e traumatologia sportiva
Thermal rehabilitation and sports traumatology
A. Carpentieri1
Clin. Term. 63 (1-4):104-105, 2016
I traumi sportivi si verificano principalmente nel praticare Calcio e in ordine decrescente
in diverse attività ricreative, Podismo, Nuoto,
Pallacanestro, Sci alpino e altre, mentre gli
stessi corrispondono a lesioni muscolari della
coscia in primo luogo, poi condropatia e distorsione del ginocchio, cervicobrachialgia e
lombalgia, tendinopatia d’Achille e della spalla
e così via (Piolanti BO).
Una attenta prevenzione ed una efficace e
mirata terapia termale possono, nello sportivo,
contribuire a mantenere una corretta funzione
dell’apparato locomotore, andando in ultima
analisi a migliorare la performance sportiva
dell’atleta.
Il ciclo di fango-balneoterapia agisce su
numerose patologie persistenti-recidivanti stabilizzando il decorso naturale ingravescente o
migliorandone la prognosi nel caso di artrosi,
discopatia senza erniazione, tendiniti, borsiti,
esiti di interventi chirurgici o di traumi osteomuscolari.
1
Presidente AMIITTF Sezione Basilicata
104
Presso gli Stabilimenti termali specializzati
è inoltre e soprattutto possibile sottoporsi a
Creno-chinesiterapia ossia a Riabilitazione
in acqua termale. Nel qual caso intervengono
vari fattori:
PRINCIPIO IDROSTATICO In base alle
leggi di Archimede e di Pascal l’atleta immerso in acqua termale riceve una spinta di
galleggiamento che ne riduce il peso (7% al
collo, 33% allo sterno e 50% all’ombelico) per
cui può lavorare in scarico o a carico graduale velocizzando i tempi di recupero. Inoltre
l’acqua esercita una pressione sulla superficie
corporea che dipende dalla profondità e dalla
densità e facilita il drenaggio degli edemi e
versamenti. Infine la pressione idrostatica
agisce sull’addome favorendo la risalita del
diaframma e di conseguenza aumentando il
lavoro respiratorio. Consideriamo che il residuo fisso dell’acqua termale di Rapolla è di
2,5 g/l arrivando a oltre 24 g/l per le acque
salso-bromo-iodiche.
Riabilitazione termale e traumatologia sportiva
Clin. Term. 63 (1-4):104-105, 2016
PRINCIPIO IDRODINAMICO Dipende
dalla resistenza che l’acqua oppone al movimento dovute alla viscosità e densità elevate.
Questo determina un lavoro muscolare contro
resistenza con riduzione delle afferenze propriocettive controbilanciate dalle afferenze
esterocettive che aumentano. I movimenti
articolari e delle varie parti del corpo saranno
in questo modo più sicuri e precisi così come il
controllo posturale continuo (Raffaetà et al).
PRINCIPIO IDROCINETICO La presenza
di idromassaggi vari del tipo lombare, cascata
cervicale, migliorano ulteriormente la attività
riabilitativa mediante uno scollamento delle
aderenze interne al tessuto muscolare o esiti
cicatriziali e aumentato trofismo tissutale.
PRINCIPIO IDROTERMICO La temperatura dell’acqua intorno ai 33°C ha effetti
miorilassanti e antalgici perché agisce direttamente sui fusi neuromuscolari o indirettamente sui termocettori cutanei e innalzano la
soglia del dolore. Viene così a interrompere i
circolo vizioso contrattura muscolare-blocco
articolare-dolore. Ma il calore agisce anche
sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene liberando
Acth e cortisolo con attività antinfiammatoria
e beta-endorfina con attività analgesica.
PRINCIPIO IDROCHIMICO La principale
attività terapeutica dell’acqua termale deriva
dalla sua composizione chimica per cui si parla
di acque solfate, bicarbonate, solfuree, radioattive o salsoiodiche. Ha effetti antinfiammatori
mediante un riequilibrio dei mediatori della
flogosi e della condrolisi, una riduzione dei
T-linfociti del tipo memory e aumento della
attività antiossidante (Fioravanti et al).
In acqua sono così possibili esercizi di
stretching o di potenziamento con l’atleta in
posizione supina per la presenza di ausili di
galleggiamento al collo, cintola e caviglie e
l’acqua profonda sino alla cintola. Oppure
esercizi di condizionamento aerobico mediante
la marcia o corsa in acqua profonda e progressivamente più bassa, idro-byke o step aumentando in questo modo il carico e la risposta
funzionale respiratoria e cardio-vascolare.
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Le cure inalatorie delle patologie respiratorie
Clin. Term. 63 (1-4):106-107, 2016
Le cure inalatorie delle patologie respiratorie
The inhalation treatment of respiratory diseases
R. Del Monaco
Clin. Term. 63 (1-4):106-107, 2016
Le acque curative delle Terme d'Italia sono
da sempre un valido presidio in tema di terapia
delle patologie delle vie respiratorie.
Particelle piccolissime di acqua, per alcune cure anche solo particelle di gas sulfureo,
attraverso appositi apparecchi, raggiungono
l'apparato respiratorio, apportando a orecchio, naso, gola, bronchi, polmoni, i benefici
delle caratteristiche acque delle Terme. Le
cure inalatorie hanno un effetto terapeutico
e preventivo, favorendo una maggior difesa
dell'organismo dagli attacchi esterni e dalle
malattie da raffreddamento.
Il numero delle malattie respiratorie è, negli
anni più recenti, aumentato considerevolmente, anche in seguito a peggiorate situazioni
ambientali, l'inquinamento, e a consolidate
abitudini voluttuarie, il fumo di sigaretta.
E' un dato epidemiologico certo che le infezioni acute delle vie respiratorie rappresentano
la più frequente causa di patologia infettiva
dell’uomo e la principale causa di prescrizione
di antibiotici; allo stesso tempo l’infiammazio-
Direttore Sanitario Acqua e Terme di Fiuggi
106
ne cronica delle mucose delle prime vie aeree
impedisce la corretta funzionalità, dell’apparato respiratorio e otorinolaringoiatrico,
che, a sua volta, favorisce le riacutizzazioni
infettive.
Nelle patologie respiratorie, le cure inalatorie con acque curative delle Terme d'Italia
sono estremamente benefiche e riconosciute
dal Ministero della Salute. Il successo che è
possibile conseguire con la crenoterapia inalatoria è strettamente legato sia alla corretta
individuazione delle forme morbose da trattare, sia alla precisa indicazione della metodica
da applicare.
Anche la possibilità di usufruire di strumentazioni in grado di frammentare finemente
l'acqua curativa, consente di ottenere le aspettative terapeutiche, permettendo di nebulizzare
l'acqua in particelle di dimensioni precise
e di utilizzarla, così, nel trattamento e nella
prevenzione delle varie patologie di orecchio,
naso, gola e bronchi che condividono l'aria
che respiriamo.
Le cure inalatorie delle patologie respiratorie
Clin. Term. 63 (1-4):106-107, 2016
Le terapie termali inalatorie sono tradizionalmente utilizzate ed apprezzate nella
risoluzione dei disturbi delle vie respiratorie
superiori ed inferiori grazie alla loro azione
antisettica, con riduzione della componente
microbiologica non fisiologica, per la stimolazione dell’apparato muco-ciliare con
conseguente miglioramento della clearance,
per la fluidificazione e normalizzazione delle
caratteristiche del muco respiratorio.
Le varie tecniche inalatorie consentono di
immettere nel sistema orecchio-naso-gola,
bronchi e bronchioli, i principi farmacologicamente attivi delle acque curative. Le cure
inalatorie possono essere erogate in modo
differente, a seconda della modalità di trattamento delle differenti affezioni. Le principali
modalità di somministrazione sono l'inalazione, l'aerosol, irrigazioni nasali, docce nasali
micronizzate. A queste possiamo aggiungere
le insufflazioni endotimpaniche, il politzer
crenoterapico, la ventilazione polmonare. Tutte
queste metodiche crenoterapiche utilizzano
la mucosa respiratoria come via di somministrazione dell'acqua curativa. Le acque maggiormante utilizzate sono le acque sulfuree,
le carboniche-bicarbonato-alcalino-terrose,
le solfate, le bromo-jodiche; sono acque che
contengono i principi farmacologicamente attivi e adeguati ad ottenere gli effetti terapeutici
desiderati, soprattutto quello antinfiammatorio,
di regolazione della clearance muco-ciliare e
di efficace stimolo delle fisiologiche difese
locali.
107
Patologie da overuse nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):108-110, 2016
Patologie da overuse nello sportivo
Pathologies from overuse in athletes
G. Gatto
Clin. Term. 63 (1-4):108-110, 2016
Incidenza e prevalente delle patologie da
overuse nella pratica sportiva sono in costante
aumento viste la possibilità e facilità di avvicinamento alla pratica sportiva: ampliandosi la fascia
temporale di sportivi praticanti, con la diffusione
dell'esercizio fisico anche in età sempre più
avanzata, queste patologie risultano non solo
come manifestazione classica di un eccesso di
sollecitazione ma anche come effetto di invecchiamento e logoramento delle varie strutture
dell'organismo coinvolte dall' attività.
Le lesione da overuse sono più numerose
di quelle acute in tutte le attività sportive: non
sono immediatamente invalidati e riscuotono
minore attenzione medica e riabilitativa rispetto a quelle che causano un’ acuta e ovvia
perdita di funzione. Spesso la frequenza con
cui tali lesioni si verificano viene sottovalutata
negli studi sulle lesioni sportive, cosi come dai
medici dello sport e dagli stessi atleti
A causa della loro insorgenza insidiosa è
probabile che inizialmente vengano ignorate
e si presentino quando già strutturate e più
difficili da trattare. Spesso all' occhio dell' at-
leta appaiono non severe, per cui risulta arduo
convincerli della necessità di un trattamento
ben definito. A complicare il tutto l'atteggiamento spesso inadeguato dei medici che
induce atleta a rivolgersi a professionisti non
diplomati. Spesso l'atleta si rivolge al medico
non per la lesione ma soltanto per continuare
l'attività. Importante contestualizzare in questa sede l'importanza del setting terapeutico e
riabilitativo che può essere fornito dalla medicina termale: le terme inserite in un processo
di riposo attivo che favoriscono il recupero
dello sportivo con lesione da overuse.
Le lesioni da usura sono quasi sempre
il risultato di un cambiamento: dell'atleta,
dell'ambiente e dell' attività. Identificare queste
modifiche richiede un approccio scientifico
orientato alle richieste funzionali associate
alla specifica attività sportiva. Identificare il
meccanismo causale vuol dire poter risolvere
il problema delle recidive: se non si comprende
la patogenesi è inevitabile che la patologia si
ripresenterà alla ripresa piena dell' attività.
Dirigente U. O. Medicina Riabilitativa, Azienda Ospedaliera San Carlo , Potenza, Italia.
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Patologie da overuse nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):108-110, 2016
Modifiche dell'atleta sono rappresentate
dal continuare l'attività fisica pur presentando un disturbo( continuare a lanciare pur
presentando dei sintomi e causarne di nuovi),
una inadeguata riabilitazione dopo precedenti
lesioni( una distorsione di caviglia con deficit
persistente nella dorsiflessione che costringe
a correre sulle punte), modifiche fisiologiche
durante l’ accrescimento(malattia di OsgoodSchlatter), cambiamenti degenerativi legati
all'età e pratica in età avanzata.
Modifiche dell’ ambiente sono quelle dell’
ambiente personale dell’ atleta e quello totale
dello sport praticato. Attrezzature e abbigliamento dell’ atleta possono causare patologia:
tipico l’ esempio delle calzature dei calciatori
ad inizio stagione, degli stivaletti per pattinare
troppo nuovi o usurati, il semplice allacciare
le scarpe in maniera inadeguata che possono
procurare qualsiasi genere di lesione a carico
dei tessuti molli. Modifiche dell’ ambiente
sportivo sono rappresentate dall’ introduzione
di salite e discese nei piani di allenamento e
dai cambiamenti frequenti delle superfici di
giuoco.
Modifiche dell'attività degli sportivi sia in
termini quantitativi che qualitativi: un giovane ginnasta che esegue numerose ripetute al
volteggio può essere non ancora pronto per il
nuovo livello di abilità. Più si sale in termini
di qualità del lavoro e di livello sportivo e più
complesso risulta individuare la sintomatologia
da overuse che appare sempre più sfumata.
Spesso i sintomi vengono sottovalutati, essendo lo sportivo abituato o obbligato a continuare l'attività e in assenza di trauma acuto non
ci si riserva il termine dolore a manifestazione
ed espressioni come rigidità, indolenzimento,
spasmo, crampo che seppure dolorose non
vengono inizialmente identificate come tali e
non trattate, facilitando la strutturazione sempre più complessa del sintomo e alterazioni
anatonomopatologiche.
Nell'ambito delle lesioni da overuse occupano uno spazio rilevante le fratture da stress
o da fatica o da durata. Specifiche, possono
interessare quasi ogni segmento scheletrico
e pongono difficoltà di natura diagnostica e
richiedono spesso esami complessi e costosi
(scintigrafia, risonanza magnetica, tomografia
computerizzata) oltre a difficoltà nell'esame
clinico (come può accadere nelle fratture da
stress del collo femore, a rischio complicanze).
Se l'osso non riesce ad adattarsi velocemente
ad un aumento di richiesta funzionale, complice anche una diversità di sollecitazione del
carico fra parti diverse dello stesso segmento
osseo si determinano scompensi di osteoformazione e degradazione, quindi frattura come
disequilibrio tra richieste eccessive e veloci ed
adattamento più lento. Lo stesso meccanismo
patogenetico, oltre alle modifiche dell'atleta,
dell'ambiente e dell'attività, è in grado di provocare disturbi dei tendini, dalle tendiniti pure
alle peritendiniti, dalle manifestazioni di tendinopatie inserzionali alle forme di tendinosi
come degenerazione senza infiammazione: i
tendini per la loro scarsa vascolarizzazione e
per i limiti di elasticità sono particolarmente
interessati da queste lesioni. Nell'ambito delle
patologie da overuse, e non certo ultime, se non
per ordine di menzione, le lesioni muscolari
indotte dall'esercizio fisico: le microlesioni
muscolari, di natura infiammatoria, dall'espressione clinica aspecifica e dalla difficile diagnosi, puramente istologica e con difficoltà
nel rilevare aumenti di enzimi sarcoplasmatici
(ck,ldh) e metodiche ancora complesse (pentano ed esano nell’ aria espirata) per diagnosi
di routine. Chiaramente predisponenti a que-
109
Patologie da overuse nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):108-110, 2016
ste lesioni sono gli stati di fatica fisiologica
e psicologica dello sportivo, locali e centrali
(di natura metabolica, endocrina e del sistema
nervoso centrale), che se non riconosciuti precocemente favoriscono l’ insorgenza di lesioni
possibili in qualsiasi distretto anatomico. Il
distretto termale ci permette di integrare i di-
110
versi aspetti patologici (non ultima la fatica)
coinvolti nelle patologia da overuse e favorire
un processo di recupero,troppo spesso inteso
come riposo senza attività, mentre ciò di cui si
avvantaggia lo sportivo in tali forme di lesione
è il recupero attivo.
Malattie respiratorie nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):111-113, 2016
Malattie respiratorie nello sportivo
Respiratory diseases in athletes
V. Iannotta
Clin. Term. 63 (1-4):111-113, 2016
Durante l’ esercizio entrano in gioco due
organi importanti:
1)I polmoni trasmettono ossigeno al corpo
per fornire energia ed eliminano l’ anidride
carbonica, il prodotto di scarto che si crea
quando si produce energia [ventilazione e
diffusione].
2)Il cuore pompa l’ossigeno dagli alveoli al
cervello e ai muscoli [ed anche ai muscoli
respiratori] che stanno svolgendo l’esercizio
[perfusione].
Durante l’ attività fisica l’ organismo consuma più ossigeno e produce più anidride
carbonica.
Per soddisfare questa richiesta supplementare, la frequenza respiratoria [15 / minuto (6
litri d’ aria) a riposo] deve aumentare a oltre
40-60 / minuto (oltre 100 litri d’ aria) in fase
di esercizio.
Quando i polmoni sono sani, si dispone
di un’ampia riserva respiratoria. Al contrario
quando la funzione polmonare è ridotta, può
succedere di esaurire gran parte della riserva respiratoria e di sentirsi così "mancare il
fiato".
Ottimizzare l’ atto meccanico respiratorio
consente all’organismo di "avere più spazio
dove immagazzinare l’ aria" [ventilazione].
Più ossigeno c’è nei polmoni, e di conseguenza
nel sangue, più carburante c’è per il corpo, e
quindi le prestazioni migliorano.
Visto che un atleta sotto massimo sforzo
esegue da 30 a 60 atti respiratori al minuto, è
facile immaginare il miglior risultato che potremmo ottenere effettuando una respirazione
corretta.
Gli esercizi di respirazione, siano essi
svolti all’ intero di un contesto sportivo, sia
semplicemente per migliorare il proprio stato
di benessere, agiscono sui muscoli respiratori,
in particolare sul diaframma, migliorandone
tonicità, elasticità e controllo.
Responsabile Medicina dello Sport ASL Salerno
111
Malattie respiratorie nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):111-113, 2016
Controllare la respirazione, tramite esercizi
specifici, permette di migliorare lo stato di
benessere generale, ma anche di potenziare
considerevolmente la prestazione atletica.
Non a caso alla base di strategie come il
Training Autogeno, l’ Ipnosi e la gestione della
Coerenza Cardiaca, ci sono proprio tecniche
di respirazione.
Grazie al training sulla respirazione si ottengono risultati su due versanti, la performance
pura e il benessere mentale.
Intervenendo sull’ asse cuore - polmoni si
riducono gli atti respiratori, quindi il battito
cardiaco, e si rallentano le onde gamma celebrali “negative” [stress], con una effettiva
presa di posizione soggettiva verso il proprio
corpo, e una corretta valutazione dei nostri
effettivi limiti.
Nell’ ambulatorio del medico dello sport le
patologie respiratorie di più frequente osservazione restano l’ asma, la BPCO e l’ ostruzione
delle vie aeree superiori.
L’ idoneità alla pratica sportiva nei soggetti
con asma è subordinata alla tipologia di sport
praticato, e alla efficacia del trattamento.
Sono considerati sport ad alto rischio, sia
per le condizioni ambientali sia per la difficoltà
di intervento nel caso di un attacco asmatico,
sport "estremi" come l’ alpinismo, il motociclismo, il deltaplano, e l’ attività subacquea.
La maggior parte delle osservazioni sperimentali hanno dimostrato che la corsa è l’ attività che più di ogni altra favorisce gli attacchi
di asma, seguita da ciclismo, canottaggio, sport
di squadra, scherma e ginnastica.
Il nuoto, invece, è uno sport a basso rischio
grazie all’ ambiente delle piscine, luogo chiuso
con meno inquinanti nell’ aria, caratterizzato
da temperatura media superiore ai 25°C ed
elevata percentuale di umidità.
112
L’ attività sportiva non solo è compatibile
con l’asma, anzi può essere considerata un
mezzo efficace per la prevenzione e il controllo
di questa malattia, se eseguita correttamente
secondo le linee guida e le esigenze individuali
dell’atleta:
1)preriscaldamento prolungato (almeno 10
minuti), prima di intraprendere l’attività
sportiva, non particolarmente intensa;
2)ridurre gradualmente lo sforzo prima di
terminare l’esercizio fisico;
3)un allenamento intermittente, con l’esecuzione, già dalla fase di preriscaldamento,
di sprint brevi, anche di intensità crescente,
intercalati da altrettanti identici periodi di
recupero, induce la refrattarietà alla bronco
costrizione;
4)l’allenamento con carichi di lavoro adeguati (2-3 sedute settimanali di intensità
non superiore al 70-80% del carico max)
serve ad aumentare la massima capacità
lavorativa, ad elevare la soglia anaerobica
e a ridimensionare il livello di ventilazione
polmonare per un determinato sforzo.
L’asma da sforzo, invece, compare alla fine
di un esercizio fisico (generalmente 5-10 minuti dopo) e si risolve spontaneamente o con
inalazione di broncodilatatori in circa 30-60
minuti.
I fattori predisponenti, da valutare in sede
di prevenzione e terapia, sono semplici da
inquadrare:
1)iperreattività bronchiale e stato clinico del
paziente [affaticamento, infezioni respiratorie];
2)stress emotivo;
3)tipo di esercizio, intensità e durata dello
sforzo, allenamento e riscaldamento insufficienti;
4)particolari situazioni ambientali [basse
temperature, scarsa umidità, elevata concentrazione di allergeni e inquinanti];
Malattie respiratorie nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):111-113, 2016
La patologia più frequente delle vie aeree
superiori è l’ ipertrofia dei turbinati, spesso associata ad ipertrofia delle adenoidi. I turbinati
garantiscono maggiore permanenza e contatto
dell’ aria con la superficie mucosa nasale, che
viene così modificata nella sua temperatura,
umidità e purezza. Uno stimolo nasale, sia
chimico che fisico, crea delle modificazioni
circolatorie del tessuto cavernoso del turbinato, causandone una variazione di volume che
restringe lo spazio respiratorio e un aumento
della secrezione ghiandolare sierosa e mucosa.
La temperatura ed il grado di umidità dell’
aria inspirata sono variabili importanti che
innescano il riflesso vasomotorio dei turbinati
inferiori:
– l’ aria calda e secca, e l’ aria fredda, determinano congestione degli spazi cavernosi.
– al contrario l’ aria calda ed umida provoca
decongestione dei turbinati inferiori.
Questa elevata reattività vasomotoria
della mucosa del turbinato può facilmente
trasformarsi da meccanismo fisiologico a
meccanismo patologico e portare quindi alla
rinite vasomotoria per ipertrofia dei turbinati
inferiori.
Infine, nei pazienti affetti da BPCO la
capacità di svolgere lavoro aerobico è assai
compromessa; infatti, il massimo consumo
di ossigeno è diminuito, mentre la potenza
anaerobica massima è normale.
Se si è affetti da una condizione del genere,
il pensiero di stancarsi precocemente può scoraggiare e demotivare all’ esercizio. Il paziente
evita l’ attività fisica perché non si sente bene,
e teme di restare senza fiato, ma riducendo
l’esercizio perde progressivamente la propria
forma e le attività quotidiane diventano ancora
più difficoltose. Molti autori affermano che con
tale tipo di malati si dovrebbe eseguire soltanto
fisiochinesiterapia. Invece nella pratica clinica
chi è affetto da una patologia polmonare a lungo termine migliora i propri sintomi svolgendo
regolare attività fisica.
Nei bronchitici cronici, in seguito al training, si ha aumento del massimo consumo di
ossigeno, aumento della ventilazione polmonare, ma evidente aumento della sensazione
di benessere.
In presenza di BPCO l’ attività fisica va
dosata tenendo conto del grado di malattia e
dell’ età del paziente, considerando la capacità
funzionale e la sintomatologia soggettiva.
Cominciando con attività a basso carico
[attivazione muscolare, esercizi respiratori] si
passa progressivamente a carichi più impegnativi: ginnastica dolce, nuoto, cyclette, acqua
gym, corsa lenta.
113
Malattie respiratorie nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):114-115, 2016
Ricerca scientifica e medicina termale
Scientific research and thermal medicine
E. Lampa
Clin. Term. 63 (1-4):114-115, 2016
Uno dei compiti della Ricerca è quello di
validare scientificamente la Medicina Termale in quanto svolge un importante ruolo per
indagare, accertare e spiegare le modalità con
cui agiscono i mezzi di cura termale a livello
tessutale, cellulare, subcellulare e/o molecolare tramite la valutazione e lo studio delle
interferenze tra le acque organismiche e le
acque esogene, dei meccanismi che inducono
modificazioni delle membrane cellulari ed in
particolar modo del trasporto di ioni e della
loro regolazione sulle diverse strutture cellulari
e sull’attività’ di vari neurotrasmettitori.
È veramente notevole che fin da epoca
remota (primum non nocēre) il principale
scopo dell’arte medica è stato quello di guarire
l’ uomo senza nuocere, affinché questi potesse
raggiungere lo stato di pieno benessere.
Attualmente i mezzi termali vanno considerati a tutti gli effetti come farmaci con
loro peculiari indicazioni, controindicazioni,
Past President AMIITTF
114
posologie, modalità d’uso e tempi di somministrazione. Per la valutazione delle cure
termali i criteri che vengono adottati sono gli
stessi di quelli utilizzati per i farmaci e cioè :
la efficacia, la sicurezza, il rapporto favorevole
rischio/beneficio ed il rapporto favorevole
costo/beneficio.
In particolar modo nella impostazione
generale della ricerca possono essere utilizzate sia prove biologiche in vitro che test sui
comuni animali da laboratorio (ad esempio:
ratti, topi, conigli, porcellini d’India etc.);
possono essere condotti sull’ uomo studi osservazionali retrospettivi o prospettici oppure
specifiche ricerche clinico sperimentali (in
quest’ultimo caso è indispensabile la conferma
dei risultati anche tramite approfondite indagini clinico-strumentali); è necessario definire
con esattezza la condizione patologica da studiare ed i mezzi diagnostici da impiegare. Di
fondamentale importanza risulta il controllo
Malattie respiratorie nello sportivo
Clin. Term. 63 (1-4):114-115, 2016
dei protocolli che devono avere i requisiti di
originalità, di rilevanza scientifica, di qualità
metodologica. È essenziale che le indagini
vengano condotte da ricercatori professionalmente qualificati e che esse siano svolte
nel pieno rispetto delle GCP (Good Clinical
Practice) che sono linee guida che sanciscono
modi, responsabilità ed aspetti operativi sulla
corretta conduzione di una sperimentazione
clinica. Occorre, inoltre, garantire due aspetti
fondamentali nello studio clinico-sperimentale
: quello etico, cioè il rispetto dei diritti del
malato, affinché questi, tramite un consapevole consenso informato e sottoscritto, abbia
un’informazione dettagliata sull’indagine
programmata e sui possibili rischi, a cui può
andare incontro, e quello scientifico riguardo
alla verifica della veridicità dei risultati della
ricerca, che devono essere effettuati con metodi sovrapponibili e confrontabili con quelli
usati per i trattamenti farmacologici. Infine è
indispensabile sottoporre lo studio clinico alla
valutazione ed approvazione da parte dei Co-
mitati Etici locali di riferimento, il cui parere
nello specifico è di tipo vincolante, cioè con
il parere negativo espresso dal Comitato Etico
quella specifica sperimentazione non potrà
mai essere effettuata : in caso contrario lo
sperimentatore sarà passibile di gravi sanzioni
anche penali.
La Medicina Termale non può, né deve,
essere considerata come se fosse Medicina
Alternativa o Sostitutiva: essa è Medicina
Complementare perché è capace di integrarsi
in maniera razionale con altri interventi terapeutici quali mezzi farmacologici, chirurgici,
massoterapici, radioterapici ed altri, con potenziamento della attività terapeutica e svolgendo
quindi un efficace intervento socio-sanitario
non solo nella cura ma anche nell’ ambito della
prevenzione e della riabilitazione di numerose
patologie, così come ribadito dalla legge 24
ottobre 2000, n. 323 “Riordino del settore
termale” pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale
n. 261 dell’8 novembre 2000.
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