Transcript - Consorzio Apicoltori di Pordenone

AL CONSORZIO FRA GLI APICOLTORI DELLA PROVINCIA DI PORDENONE
Viale De La Comina, 25 - 33170 - PORDENONE
e-mail: [email protected]
Prot. N°
OGGETTO: CENSIMENTO ALVEARI ANNO 2016
del
IL SOTTOSCRITTO________________________________________________________
NATO A _____________________ ( ____ ) IL ________________ E RESIDENTE NEL
COMUNE DI _________________________ FRAZ. ______________________________
VIA _________________________ n° ______ Tel. ____________ Cell. _____________
C.F. _________________________ e-mail: ______________________________________
CODICE APICOLTORE (se già attribuito dall’Azienda Sanitaria) _______________________
I dati di questo riquadro vanno compilati qualora non siano già stati forniti al Consorzio
in qualità di :
 PROPRIETARIO
 LEGALE RAPPRESENTANTE
 DETENTORE (responsabile
degli alveari) dell’attività di apicoltura denominata _____________________________________
(se la denominazione dell’attività di apicoltura è diversa dal sottoscritto compilare anche i seguenti
campi) C.F/P.IVA. dell’attività ___________________________________ Indirizzo sede legale:
comune di ____________________________ CAP________
via __________________________ n. ____
dichiara
che ha iniziato l’attività apistica nell’anno: ___________________
che la produzione è destinata a:
che la gestione degli alveari è di tipo:
 AUTOCONSUMO
 BIOLOGICO
 COMMERCIALIZZAZIONE
 CONVENZIONALE
delega
il Consorzio degli Apicoltori del Provincia di PORDENONE ad operare per proprio conto la
registrazione dei dati per l’aggiornamento della Banca Dati Apistica (BDA).
COSTITUZIONE
LOCALITA’/VIA
DATA
COMUNE
PROVINCIA
n° NUCLEI
n° ALVEARI
TIPO*
APIARIO n°
DICHIARA DI POSSEDERE I SEGUENTI APIARI
1
2
3
4
5
6
7
*TIPO:
ST STANZIALE
**COORDINATE:
formato WGS84 DD (es. N 45,85976859 E 12,5874541)
__________________ Li ______________
NO NOMADE
FIRMA ____________________
Il sottoscritto inoltre autorizza, ai sensi del D.L.vo 196 del 30.06.2003, al trattamento dei propri dati personali
COORDINATE**
LATITUDINE
LONGITUDINE