Transcript Istanza - Comune di Castel Campagnano

COMUNE DI CASTEL CAMPAGNANO
Provincia di Caserta
SETTORE TECNICO
Prot . N. _________ del ___/__/2017
Allegato
“A”
Spett.le Comune di Castel Campagnano
Piazza Domenico Cotugno
Castel Campagnano (CE)
Oggetto: Programma Operativo Complementare 2014/2020- D.G.R. Campania n°90/2016- Azioni di
valorizzazione e promozione dei beni culturali della Campania. Istanza per manifestazione di interesse (ai sensi
dell’ ex art. 36,comma 2 lett. a) del D.lgs. n°50/2016 e linee guida dell’ANAC n°1) per affidamento incarico
relativo al servizio di progettazione definitiva-esecutiva-coordinamento in fase di progettazione-direzione
lavori-regolare esecuzione- coordinamento in fase di esecuzione, relativa all’azione B della proposta
progettuale “Arte e vita di palazzo nel borgo rurale di Castel Campagnano”.
CIG Z331CD5953 CUP C32C1300090002
Il sottoscritto ____________________________________nato a _____________________________________
il_______________________
residente
in
____________________________________Via
_______________________________P.IVA/C.F. ______________________tel._________________________
Indirizzo e-mail_____________________________________________________________________________
Indirizzo posta elettronica certificata (PEC) _______________________________________________________
in qualità di:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Manifesta
Interesse a partecipare alla procedura in oggetto ed al tal fine,
Dichiara
(ai sensi del D.Lgs n. 50/2016, artt.dal n. 80)
1. Che non ricorre, nei confronti del concorrente, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per
l’affidamenrto di incarichi di servizi tecnici;
2. Che nei propri confronti non è stata irrogata la sanzione amministrativa dell’interdizione all’esercizio
dell’attività o del divieto di contrattare con la pubblica amministrazione;
Dichiara inoltre
Di possedere i requisiti professionali specifici per l’affidamento dell’incarico, previsti dall’art.46 comma1, del D.Lgs
n. 50/2016 lett_____________________________________________
Alla presente si allega la seguente documentazione:
Copia di documento in corso di validità;
Propio curriculum vitae, su formato europeo;
Curriculum vitae, su formato europeo, per ogni professionista inserito all’interno del raggruppamento;
Composizione del raggruppamento, con indicazione di ogni professionista e sua competenza professionale;
Portfolio costituito da interventi similari di cui al punto 3 dell’ Avviso di Manifestazione di interesse, costituito da un
massimo di 2 fogli A4 per intervento svolto.
________________________________lì_______________
Firma del Titolare/Legale Rappresentante