Transcript Dichiarazione 3 _Compilabile_ - Istituto Tecnico Industriale Scano

DICHIARAZIONE N. 3
In relazione alla Gara per l’acquisizione di beni per la realizzazione del Progetto Centro di Formazione
e Divulgazione “ABITARE MEDITERRANEO SARDEGNA” – Committente Istituto Tecnico
Industriale Statale “Dionigi Scano” di Cagliari
Il/la sottoscritto/a __________________________________ in qualità di _________________________
e legale rappresentante della Ditta _________________________________________________________
con sede legale in ___________________________, via _______________________________n_______
codice fiscale/P.IVA _____________________________________
Dichiara
[ ] i costi relativi alla sicurezza afferenti all’esercizio dell’attività svolta dall’impresa, di cui all’art. 95,
comma 10, del D.lgs. n. 50/2016, sono pari a zero
Oppure
[ ] i costi relativi alla sicurezza afferenti all’esercizio dell’attività svolta dall’impresa, di cui all’art. 95,
comma 10, del D.lgs. n. 50/2016, sono superiori a zero, ed il loro importo è di € ____________ (€
________________________________________ / 00)
Luogo e data _______________________________________
Per la ditta ________________________________________:
______________________________ (il legale rappresentante)
______________________________ (firma leggibile)