Transcript delega ritiro figlio al termine delle lezioni scuola

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto Comprensivo Statale
“ADOLFO CROSARA”
di Cornedo Vicentino (VI)
OGGETTO: DELEGA PER IL RITIRO DEL FIGLIO/A
I sottoscritti _____________________________________ e ___________________________________________
genitori dell’alunno/a __________________________________________________________________________
nato/a ________________________________________ (____ ) il _____________________________________
residente a ___________________________________________________________________________________
in Via _____________________________________________________ Tel. ______________________________
frequentante nell’anno scolastico 2016/2017 la classe _______ sez. _________________ della Scuola dell’Infanzia di
Muzzolon, consapevoli degli obblighi di vigilanza sui minori, nell’impossibilità di provvedere personalmente al ritiro del
proprio/a figlio/a al termine giornaliero delle lezioni oppure in orario anticipato,
DELEGANO
le persone maggiorenni di seguito elencate:
COGNOME E NOME
Grado di
PARENTELA
Data di nascita e
documento di identità
(fotocopia allegata)
Nr. TELEFONO della
persona delegata
FIRMA della
persona delegata
1.
2.
3.
DICHIARANO inoltre di esonerare l’Istituto e i Docenti da ogni responsabilità civile e penale.
SONO CONSAPEVOLI che la responsabilità della scuola cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona
delegata.
La presente delega vale per tutto l’anno scolastico 2016/2017.
Cornedo Vicentino, ___________________________
Firma PADRE ________________________________
Firma MADRE _______________________________