Transcript Mod. ALLEGATO 3 CASALE via Verdi 21-29-35.

ALLEGATO 3
All'A.T.C. PIEMONTE SUD
Ufficio Appalti
Via Milano n. 79
15121 ALESSANDRIA AL
Oggetto: INTERVENTO DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA ED
EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DEL FABBRICATO DI E.R.P.S.
IN CASALE MONFERRATO VIA VERDI 21 – 29 - 35, CUP:
E36D16007460001 - CIG: 6911023498 – CODICE REGIONALE 5/543B
RIFERIMENTI SOGGETTO CONCORRENTE
(ai fini e per gli effetti delle comunicazioni di cui all’art.76 del D.Lgs. 50/2016)
Impresa:_______________________________________________________________
(scrivere la denominazione dell’impresa come indicato nel certificato della Camera di Commercio)
Codice Fiscale: ________________________________Partita IVA____________________
Indirizzo1: _______________________________________________________ n.: _______
Città ________________________________ Prov. ____________C.A.P.: ______________
Tel. ______________________________ Fax ____________________________________
Indirizzo e-mail
___________________________________________________ □ posta elettronica semplice
___________________________________________________ □ PEC
Data ………………………………….
Rappresentante legale
………………………….
(TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE)
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Domicilio eletto ai fini delle comunicazioni di cui al novellato art.76, comma 5, del D.Lgs. 50/2016
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