Transcript Richiesta autorizzazione consultazione

COMUNE DI FALCONARA MARITTIMA
Provincia di Ancona
Area Politiche Istituzionali – Settore Cultura – Servizio Beni Culturali e Museali
Al SINDACO
Del Comune di
FALCONARA M. MA
OGGETTO:
Richiesta di consultazione dell’archivio storico comunale di Falconara M. ma
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato a _______________________________
il__________________________________, residente in __________________________________________________
via ______________________________________________________________________________________________
recapito telefonico __________________________________________________________________________________
documento d’identità n. ______________________________________________________________________________
(autorizzo il trattamento dati personali in conformità del D. lgs 196, art. 23 del 2003);
CHIEDE
di poter effettuare ricerche presso l’archivio storico comunale di Falconara M. ma circa il/i seguente/i argomento/i :
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
per le seguenti motivazioni: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Se necessario, si richiede l’autorizzazione alla riproduzione dei documenti secondo le norme previste dalle Modalità per
la consultazione.
Distinti saluti.
Addì ________________
Firma (leggibile)
!
Visto si autorizza:______________________________________________in data_________________________________________
!
Piazza Municipio, 1 - CAP. 60015 - Falconara M.ma (AN) - Tel. 071/91.77.501 - Fax 071/ 91.77.505 - Cod.Fisc. e P.I. 00343140422
Indirizzo internet: www.comune.falconara-marittima.an.it e-mail: [email protected]