Transcript Modulo domanda bando assegnazione contributi

DOMANDA ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI ALLE FAMIGLIE DEI BAMBINI CHE
FREQUENTANO O HANNO FREQUENTATO L’ASILO NIDO COMUNALE
“AQUABALENA” DI LERICI NELL’ANNO 2016 (DA CONSEGNARE C/O L’UFFICIO
URP DEL COMUNE ENTRO LE ORE 12.00 DEL 11.03.2017).
LA DOMANDA DEVE ESSERE REDATTA DAL GENITORE O TUTORE INTESTATARIO DEI
BOLLETTINI DI PAGAMENTO
Il/la sottoscritta___________________________________________________________________
codice fiscale ____________________________ residente_______________________________
Via ____________________________________ n. ___ tel. ____________Cell______________
e-mail _______________________________________________________
CHIEDE
Il contributo per il/la proprio/a figlio/a _________________________________________________
codice fiscale __________________________ residente __________________________________
nato/a a __________________________________________il______________________________
residente in ____________________________________Via _____________________n._______,
frequentante l’Asilo Nido comunale “Aquabalena” di Lerici dal _______________
al _______________________
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46 (Dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’art. 47 (Dichiarazione
sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000:
-
che le spese sostenute solo per la quota fissa mensile (giustificate da idonea
documentazione in possesso del/della sottoscritto/a), sono le seguenti:
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Gennaio
2016
€_________________
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Febbraio
2016
€_________________
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Marzo
2016
€_________________
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Aprile
2016
€_________________
-
Maggio
2016
€_________________
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Giugno
2016
€_________________
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Settembre 2016
€_________________
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Ottobre
2016
€_________________
-
Novembre 2016
€_________________
-
Dicembre
€_________________
2016
TOTALE € ___________________
MODALITA’ DI LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO:
o accredito della somma dovuta tramite bonifico bancario o postale (codice IBAN)
Codice
Nazionale
(2 lettere
Check CIN
A.B.I.
(2
(1
(5 cifre)
cifre) lettera)
C.A.B.
(5 cifre)
N. Conto
(12 caratteri
(il conto corrente è INTESTATO / COINTESTATO AL SOTTOSCRITTO).
o ritiro del contributo, qualora venga concesso, c/o Tesoreria Comunale Banca CARIGE di
Lerici, dietro presentazione del documento di identità.
Il/la sottoscritto/a, a conoscenza di quanto prescritto dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 sulla
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara che le
informazioni sopra riportate corrispondono a verità.
Allegare n.1 copia del Codice Fiscale in corso di validità e n. 1 copia del codice IBAN della persona
che sottoscrive la domanda.
DATA ___________
IL RICHIEDENTE