Transcript Modulo iscrizione società gara competitiva 10 km

ATTENZIONE: Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 17.00 di LUNEDI’ 2
Gennaio 2017 al fax 06.233.213.966 o in allegato via email a [email protected]
XXV CORRI PER LA BEFANA
Roma, Venerdì 6 Gennaio 2017
Ritiro pettorali giovedì 5 Gennaio c/o
ASD Roma Road Runners club in via Appia Nuova 1245 (Ippodromo Capannelle) dalle 10.00 alle 19.00 orario continuato
www.romaroadrunnersclub.it
COORDINATE BANCARIE PER PAGAMENTO
Bonifico intestato a ASD Roma Road Runners Club - IBAN: IT 58 S 05696 03220 000002346X19
Codice FIDAL
Nome società
N°
Cognome
Nome
Sex
Anno o data
di nascita
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….)
Tipo
Tesseramento*
Nazionalità
Indirizzo, città, provincia
Telefono e/o e-mail
1
2
3
4
5
6
7
8
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13
* 1 - FIDAL agonisti
2 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS) – 3 Runcard
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ (indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2017 e sono in regola con le vigenti
Il Presidente (Timbro e Firma)
norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
…………………………………………
Data
Il Presidente
e-mail
Tel.
ATTENZIONE: Il modulo, compilato in ogni sua parte e firmato tassativamente dal Presidente, deve pervenire entro le ore 17.00 di LUNEDI’ 2
Gennaio 2017 al fax 06.233.213.966 o in allegato via email a [email protected]
Codice FIDAL
Nome società
N°
Cognome
* 1 - FIDAL agonisti
Nome
Sex
Anno o data
di nascita
Ente di promozione sportiva (Uisp, Aics, Libertas….)
Tipo
Tesseramento*
Nazionalità
Telefono e/o
e-mail
Indirizzo, città, provincia
2 - Ente di Promozione Sportiva o Altra Federazione (EPS) 3 - Runcard
Il Presidente della società sopra indicata dichiara che i ______ (indicare il numero) atleti scritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2017 e sono in regola con le vigenti
Il Presidente (Timbro e Firma)
norme sulla tutela sanitaria (certificato medico sportivo agonistico).
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Data
Il Presidente
e-mail
Tel.