MODULO ISCRIZIONE GARA

1° TROFEO NAZIONALE DI SCI RISERVATO AI SOGGETTI CHE OPERANO NELL'AMBITO DELLA MEDIAZIONE CREDITIZIA E DELLE AGENZIE IN ATTIVITA' FINANZIARIA Il Modulo d'iscirizone GARA deve essere inoltrato entro il

31.12.2016

contestualmente alla copia del bonifico relativo ALL'ISCRIZIONE GARA. Il/La sottoscritto/a ….................................................................................................................

nato il …............................. domiciliato a …............................................... pr. …....................

Via …........................................................................................................... cap …...............

tel. ….......................... cellulare …............................. email ….................................................

codice fiscale …........................................................................................................................

iscritto all' OAM in qualità di ….................................................................................................

SI ISCRIVE

Al 1° TROFEO NAZIONALE DI SCI RISERVATO AI SOGGETTI CHE OPERANO NELL'AMBITO DELLA MEDIAZIONE CREDITIZIA E DELLE AGENZIE IN ATTIVITA' FINANZIARIA , che si svolgerà a PILA (Gressan) tra il 10 e 11 MARZO 2017, nella gara di SLALOM GIGANTE accettandone integralmente il regolamento. La Gara si avvarrà di cronometristi FISI. La Quota di iscrizione GARA è di

€ 10,00

(dieci euro) e comprende : Pista gara riservata, tracciatura percorso gara, controllo porte, Cronometristi della Federazione Italiana, giudice di arrivo, giudice di partenza, allestimento pista, premiazioni, assicurazione. Dichiarazione di ammissibilità e responsabilità – partecipare alla gara dell amanifestazione.

SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il sottoscritto dichiara di aver preso conoscenza del Regolamento, in particolare per quanto si riferisce ai capitoli Ammissibilità e Responsabilità . Art.46 D.P.R. 455 del 28 dicembre 2000 “ Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.6 del D.P.R. 455 del 28 dicembre 2000, il sottoscritto dichiara altresì di essere in possesso di IDONEA CERTIFICAZIONE MEDICO-SANITARIA attestante I requisiti per DATA …............................... FIRMA......................................................................................................

TERMINE ULTIMO PER L'ISCRIZIONE 31 dicembre 2016