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ALLEGATO 1
OGGETTO : manifestazione di interesse per l’Avviso pubblicato sul sito dell’ULSS n. 1
relativo al servizio di supporto per lo start-up del processo di ricondizionamento dei
Dispositivi Medici Riutilizzabili, gestito internamente direttamente con personale della ULSS
n. 1, in conformità alla UNI TR/11408, a tutte le leggi cogenti e a tutte le norme tecniche che
definiscono lo stato dell’arte.
Spett.le
UNIT A' LOCALE SOCIO SANIT ARIA N.1
Ufficio Protocollo
Via Feltre, 57
32100 B E L L U N O
[email protected]
[email protected]
La/il sottoscritta/o ditta/studio prof.le _______________ con sede in __________ via
_________ tel.___________ legalmente rappresentata dal Sig. _______________ in qualità
di ___________________ (titolare, socio, ecc.) esaminati l'avviso indicato in oggetto
CHIEDE
di essere interessata all’ indagine di mercato finalizzata all’eventuale affidamento del servi zio servizio di supporto per lo start-up del processo di ricondizionamento dei Dispositivi Me dici Riutilizzabili.
Allo scopo dichiara di essere in possesso dei requisiti richiesti, in particolare:

svolgimento di attività di fornitura, formazione ed affiancamento allo start-up di proces si di ricondizionamento dei Dispositivi Medici Riutilizzabili presso Ospedali
- dal ____________ al ____________ Azienda Sanitaria N° ___ di _____ importi
_____
- dal ____________ al ____________ Azienda Sanitaria N° ___ di _____ importi
_____
-
dal ____________ al ____________ Azienda Sanitaria N° ___ di _____ importi
_____
Le ditte invitate alla procedura dovranno poi produrre le referenze relative ai servizi sopra
dichiarati.
Allega dichiarazione sostitutiva debitamente compilata corredata di copia del documento
d’identità del firmatario.
_____________lì______________
______________________
(cognome e nome-firma leggibile)
nato a _______________
in data ____________________
Al l e ga to 2
DI CHI AR AZI O NE SO S TI TUTI V A DI CE RTI FI CAZI O NE E DI AT TO DI NO TO RI E TA'
( AR TT . 46 , 4 7 e 77 bi s D.P . R. 44 5/ 20 0 0 )
Il sottoscritto__________________________________, nato il __________, a __________________________
Legale rappresentante della ditta_______________________________________________________________
con la qualifica di (titolare, socio, procuratore, ecc.,)____________________C.F._______________________
S E D E L E G AL E
in ____________________ via ________________________________________________
S E D E O P E R AT I V A i n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ v i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P AR TI T A I V A
N . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C O D I C E F I S C AL E N . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I N D I R I Z Z O P . E . C . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E - M AI L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ F AX _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I s c r i t t a R e g i s t r o I m p r e s e p r e s s o l a C C I A A d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ n . i sc r . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
oggetto sociale ________________________________________________________
N° DIPENDENTI _________________
C.C.N.L. applicato settore ______________ (per DURC)
Consapevole della responsabilità penale e delle ulteriori sanzioni in caso di falsa dichiarazione, ai
sensi degli artt. 75 e 76 del d.p.r. 445/2000,
DICHIARA
a)
Che la Ditta nonché tutte le persone ad essa collegate contemplate dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016 non si
t r o v a n o i n a l c u n a d e l l e c o n d i zi o n i d i e s c l u s i o n e p r e v i s t e
b)
Ai sensi dell’art.26, comma 1, punto a) del D.Lgs. 81/2008, che la ditta è in possesso dei requisiti
i d o n e i t à t e c n i c o - p r o f e s s i o n a l e i n r e l a zi o n e a l l a p r e s t a zi o n e o g g e t t o d e l p r e s e n t e c o n t r a t t o ( i n c a s o
a g g i u d i c a zi o n e p o t r à e s s e r e r i c h i e s t o a l l a d i t t a d i d im o s t r a r e i l p o s s e s s o e l a m e s s a a d i s p o s i zi o n e
r i s o r s e , m e z zi e p e r s o n a l e , a d e g u a t am e n t e o r g a n i z za t i , c h e g a r a n t i s c a n o l a c a p a c i t à d i o p e r a r e
s i c u r e zz a )
c)
D i a s s um e r s i t u t t i g l i o b b l i g h i d i t r a c c i a b i l i t à p r e v i s t i d a l l a L . 1 3 6 / 2 0 1 0 . S i p r e c i s a c h e I l m a n c a t o u t i l i zz o
d e l b o n if i c o b a n c a r i o o p o s t a l e o v v e r o d e g l i a l t r i s t r um e n t i i d o n e i a c o n s e n t i r e l a p i e n a t r a c c i a b i l i t à d e l l e
o p e r a zi o n i c o s t i t u i s c e c a u s a d i r i s o l u zi o n e d e l c o n t r a t t o . S i r i c o r d a c h e t u t t i i m ov i m e n t i f i n a n zi a r i r e l a t i v i
a l / a i c o n t r a t t o / i i n o g g e t t o d o v r a n n o e s s e r e r e g i s t r a t i s u t a l e c o n t o e s a r a n n o ef f e t t u a t i s e c o n d o l e
m o d a l i t à p r e v i s t e d a l l a c i t a t a l e g g e n . 1 3 6 / 2 0 1 0 . L ’ i m p r e s a , i n f i n e , s i i m p e g n a n e i c o nf r o n t i d i q u e s t a
U.L.S.S. a consentirle la verifica di cui all’art.3, comma 9, della L.n.136/2010 e s.m.e i.
d)
D i a c c e t t a r e t u t t e l e c o n d i zi o n i i n d i c a t e n e l l a r i c h i e s t a d i p r e v e n t i v o , d i o f f er t a , c a p i t o l a t o
e)
D i a c c e t t a r e i n c o n d i zi o n a t a m e n t e l e n o r m e c o n t e n u t e n e l r e g o l a m e n t o d i q u e s t a U . L . S . S p e r g l i a c q u i s t i i n
e c o n om i a e n e l l e C o n d i zi o n i g e n e r a l i d i c o n t r a t t o .
f)
D i a u t o r i zz a r e l ’ i n v i o d i t u t t e l e c om u n i c a zi o n i i n e r e n t i l a p r e s e n t e g a r a a m e zzo f a x o a l l ’ i n d i r i zz o P E C
sopra indicato.
D i a s s u m e r e a p r o p r i o c a r i c o t u t t i g l i o n e r i a s s i c u r a t i v i e p r e v i d e n zi a l i d i l e g g e , d i o s s e r v a r e l e n o rm e
v i g e n t i i n m at e r i a d i s i c u r e z za s u l l a v o r o e d i r e t r i b u zi o n e d e i l a v o r a t o r i d i p e n d e n t i , n o n c h é d i a c c e t t a r e
c o n d i zi o n i c o n t r a t t u a l i e p e n a l i t à .
g)
di
di
di
in
barrare compilare i riquadri di pertinenza
Di potersi eventualmente avvalere dell’istituto del subappalto (per es: trasporti e consegne)
C h e l a d i t t a è i n r e g o l a c o n l e n o rm e c h e d i s c i p l i n a n o i l d i r i t t o a l l a v o r o d e i d i s a b i l i ( a r t . 1 7 d e l l a L . n .
6 8 / 9 9 ) e c h e t a l e s i t u a zi o n e p u ò e s s e r e c e r t i f i c a t a d a l c om p e t e n t e U f f ic i o P r o v i n c i a l e d i :
______________________ Tel._____________ _____Fax_________________________
oppure
Che la ditta non è soggetta agli obblighi derivanti della L. n. 68/99 (indicare il motivo)
C h e l a d i t t a m an t i e n e l e s e g u e n t i p o s i zi o n i p r e v i d e n zi a l i e d a s s i c u r a t i v e e c h e è i n r e g o l a c o n i
versamenti ai seguenti Enti:
(In caso di assenza dipendenti indicare le posizioni del legale rappresentante)
INPS sede competente_______________
matricola N. ___________________________
I N AI L s e d e c o m p e t e n t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Codice
N.
___________________________
Data_________________________
-----------------------------------------T im b r o e f ir m a l e g g i b i l e
(allega copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità - art. 38 D.P.R. 445/2000).