Transcript Afnameformulier Streckbuis

Afnameformulier Streckbuis
Dit is bloed afgenomen voor de CAIRO5-studie.
Informatie (moet overeenkomen met het etiket van de Streckbuis):
CAIRO5 ID-nummer:
Geboortemaand en –jaar (mm/yyyy):
Afnamedatum:
Ziekenhuis van afname:
Vink aan welk tijdstip van toepassing is:
□ Baseline, 2 Streckbuizen
□ Follow-up, 1 Streckbuis
LET OP!: Het is belangrijk dat deze bloedmonsters op de juiste manier
verwerkt worden. Is het voor u onduidelijk wat te doen, neem dan contact
met ons op:
Contact informatie voor lokale onderzoekers van de CAIRO5 studie:
U kunt altijd contact opnemen met de studiecoördinator:
Joost Huiskens
Tel:
06 20 58 16 94
Email: [email protected]
Contact informatie voor medewerkers van het AVL:
Voor vragen over de bestemming van deze bloedmonsters:
Ingrid van der Drift
Tiny Korse
Tel:
020 – 512 2081
020 – 512 2794
Email: [email protected]
[email protected]
In te vullen door verwerking AVL:
Datum ontvangst:
Paraaf: