Transcript εκτελεση γνωματευσης

ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ
Ημερομηνία Εκτέλεσης:
Αριθμός Γνωμάτευσης:
Ημερ/νία Γνωμάτευσης:
Διάρκεια Θεραπείας:
Κωδ. ΤΣΑΥ Συνταγογράφου Ιατρού:
ICD10 διάγνωσης:
Κωδ. ΤΣΑΥ Ελεγκτή Ιατρού:
Ημερομηνία Έγκρισης:
Κωδικός Ασφαλιστικού Φορέα:
Όνομα Άμεσα Ασφαλισμένου:
Α.Μ.Κ.Α. Άμεσα Ασφαλισμένου:
Επώνυμο Άμεσα Ασφαλισμένου:
Ονοματεπώνυμο Έμμεσα
Ασφαλισμένου:*
Α.Μ.Κ.Α. Έμμεσα Ασφαλισμένου:*
Δεδομένα Προϊόντων
ΚΩΔ.ΕΚΑΠΤΥΕΟΠΥΥ
BARCODE ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
ΠΟΣΟΤΗΤΑ
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Υπογραφή Δικαιούχου / Παραλαβών
* σε περίπτωση που ο δικαιούχος είναι έμμεσα ασφαλισμένος συμπληρώνει τα στοιχεία του.
ΤΙΜΗ
ΜΟΝΑΔΑΣ
ΑΞΙΑ
Ο εκτελών
ΦΠΑ
ΣΥΝΟΛΟ
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
(ΠΟΣΟ)