Transcript nella ctp che si allega

Dott. CC
Medico-chirurgo
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni
MEMORIA MEDICO LEGALE SUL CASO CLINICO DI:
N.A.
Fatti principali
In data 20-11-2011 ore 17:10
A causa della comparsa di dispnea ingravescente, veniva contattato il 118 che inviava un’
autoambulanza presso il domicilio del signor N. A,, soggetto di anni 73, affetto da ipertensione
arteriosa e obesità.
Il paziente veniva visitato dalla dott.ssa XX, che riporta nel verbale quanto segue:
“PA 140/85 mmHg, FC di 140-150 bpm ritmica, apiretico, SatO2 98 % in aria ambiente; edemi arti
inferiori. Si invia in Pronto Soccorso per le cure e gli accertamenti necessari”.
Nella scheda di intervento del 118 viene riportato quanto segue:
“PA 135/75 mmHg; SatO2 98 % in AA; FC 144; FR 20 ; Apiretico; Da 4-5 gg lamenta dispnea da
sforzo, maggiore durante la notte. Al nostro arrivo dispnoico, tachipnoico con precordialgie riferite.
Da una settimana assume amoxicillina. Soffre di ipertensione arteriosa. G.M.E. sul posto che invia
paziente al PS per accertamenti”.
In data 20-11-2011 ore 18:15
Il paziente accede in Pronto Soccorso dell’Ospedale XY.
Viene assegnato codice giallo e viene visitato dal dott. XY, che riporta nel verbale di PS quanto
segue:
“PA 160/100 mmHg; temperatura corporea 36,8 °C; Stick glicemico 95; A.P.R. : Iperteso in terapia
con Ramipril A.P.P. ed Esame Obiettivo: Da 4-5 gg dispnea da minimo sforzo, curato con antibiotico
dal curante, senza risultato, obeso, succulenza alle caviglia, tachicardico”.
1
Il medicolegale Dr. CC
Esami Ematochimici del 20/11/2011 eseguiti presso il PS
Creatininemia 1,7 mg/dL
Sodio 131 mmoli/L
Glicemia 156 mg/dL
ALT 44 U/L
Troponina I < 0,010 ng/mL
Mioglobina 38 ng/mL
RX TORACE del 20/11/2011 eseguito presso il PS
Referto Rx: “L'esame odierno, confrontato con precedente del 24/02/2010, fa rilevare
affastellamento delle strutture vascolo - interstiziali in ilo - parailare inferiore bilateralmente. Non
lesioni parenchimali a focolaio in atto. IIi vasali congesti. Allargamento dell'ombra cardio mediastinica. Netto il profilo della base sinistra, sfumato a destra”.
OSSERVAZIONI E CONSIDERAZIONI:
In Pronto Soccorso non viene trattata la crisi ipertensiva 160/100 mmHg, non viene trattata la
fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare, non viene eseguito una emogasanalisi, non
viene impostata ossigenoterapia. In sostanza non viene intrapreso alcun trattamento
terapeutico.
In data 20/11/2011 alle ore 19:00 il paziente veniva trasferito presso il reparto di medicina interna
con la diagnosi di scompenso cardiaco.
All’ingresso in reparto il medico di guardia (dott. CC) riporta in cartella quanto segue:
“Ingresso per dispnea ingravescente. Iperteso, obeso, da circa una settimana tosse e dispnea da
sforzo ingravescente, da oggi dispnea a riposo.
E.O. : sveglio, ortopnoico discreta dispnea, al torace broncospasmo diffuso e rumori umidi alle
basi polmonari , toni tachiaritmici , addome globoso trattabile lieve edemizzazione
perimalleolare. PA 150/90 SatO2 92% in A.A. Si praticano 2 fiale di lasix 20 mg in bolo , 2 fiale di
isoptin in 100 cc di fisiologica + 1/2 fiala di lanoxin 0,5 mg in bolo. 02 a 2 L/m”.
Dal diario infermieristico emerge quanto segue:
“20/11/11 h 20.49 N.E. proveniente da PS per "Scompenso Cardiaco". Pz vigile, orientato,
autosufficiente, obeso, in PS eseguito ecg, esami ematochimici, Rx torace. Pz visto dal MDG, PA
150/110 mmHg, Sat. 92% in A.A. FC 140 b/m. Per O.M. applicato saturimetro e 02 tp con L/min.
Praticato Lasix 2f1 e.v. e applicato Fis. 100 + Isoptin 2 f1 e.v. Al termine rivisto dal MDG ed eseguito
Lanoxin 1/2 f e.v. in bolo. Applicato catetere vescicale. Eseguito esami urgenti in POCT. Borin
Lorena”
OSSERVAZIONI:
All’ingresso in reparto sul diario medico viene riportata una PA di 150/90 mmHg mentre sul
diario infermieristico viene riportata una PA di 160/110 mmHg.
In data 21/11/2011 presso il reparto di degenza:
-Venivano eseguiti esami ematochimici di routine risultati nella norma.
-Evidenza di rare emazie all’esame chimico-fisico delle urine.
2
Il medicolegale Dr. CC
-Il medico di guardia (dott.ssa SS) riporta in cartella quanto segue:
“Sat.02 98 % in 02 terapia 5L/minuto, PA 120/70. Emogasanalisi”.
-Veniva eseguito EMOGASANALISI
Referto EMOGASANALISI:”PH 7,45; PCO2 40; PO2 100; SATO2 98 %; HCO3- 27,7; BE 3,5”.
-Veniva impostata terapia con isoptin 40 mg 1 cp x 2; lasix 20 mg 1 fl x 2; lanoxin 0,250 mg 1 cp;
triatec 2,5 mg 1 cp x 2; Fragmin 7500 UI 1 fl x 2.
OSSERVAZIONI E CONSIDERAZIONI:
Dalla cartella clinica si evince che il paziente pesava 105 Kg, quindi il fragmin (dalteparina) era
sotto-dosato tenendo conto anche della normalità della creatinina e del filtrato glomerulare.
In data 22/11/2011 presso il reparto di degenza:
Il medico di guardia (dott.ssa SS) riporta in cartella quanto segue:
“PA 125/70, stazionario, eupnoico, Sat.02 96 % in aria ambiente”.
In data 23/11/2011 presso il reparto di degenza:
-Il medico di guardia (dott. ZZ) riporta in cartella quanto segue:
“PA 110/70 Sp02 92% in AA”
-Dal diario infermieristico emerge quanto segue:
“23/11/11 16.22 presenta TC 38 °C, su o.m. dato tachipirina + messo in tp ciproxin e richiesto
Urinocoltura”.
OSSERVAZIONI E CONSIDERAZIONI:
Sul diario medico non viene menzionata la comparsa di FEBBRE; inoltre, non vengono eseguite le
emocolture
-Veniva sospesa terapia con isoptin 40 mg 1 cp x 2 e INIZIATA terapia con altiazem 60 mg 1 cp x 3
In data 24/11/2011 presso il reparto di degenza:
Il medico di guardia (dott. ZZ) riporta in cartella quanto segue:
“Sp02 98% in AA; PA 120/80; Oggi esegue ecocardio”.
-Veniva eseguito Ecocardiogramma Transtoracico:
Referto Ecocardiogramma:” VOLUMI Vsin (Simpson) A4Cd (mi) 172; A4Cs (mi) 110; A2Cd (mi) 167;
A2Cs (mi) 114; VTD-i (mI/M2) 80,71; FE4C 36 (%); FE2C 32 (%); FE media 34 (%),TRICUSPIDE
Grad.rnax 36 (mmHg); PAPs 40-45 (mmHg)”.
OSSERVAZIONI E CONSIDERAZIONI:
Il referto dell’ecocardiogramma non è completo, manca la valutazione della cinesi parietale
distrettuale, manca la flussimetria valvolare.
-Veniva eseguita urinocoltura risultata successivamente sterile.
3
Il medicolegale Dr. CC
In data 25/11/2011 presso il reparto di degenza:
Il medico di guardia (dott. ZZ) riporta in cartella quanto segue:
“PA 110/60; Sp02 97 in AA”
-Veniva impostata terapia con coumadin.
In data 27/11/2011 presso il reparto di degenza:
Il medico di guardia (dott. ZZ) riporta in cartella quanto segue:
“Ore 8 arresto cardio respiratorio irreversibile. Si constata il decesso”.
CONCLUSIONI MEDICO LEGALI
L’iter diagnostico-terapeutico non appare corretto a causa di manchevolezze
diagnostiche e terapeutiche che, ove attuate, con tempistica adeguata, avrebbero
potuto scongiurare una morte, che, per modalità di accadimento, configura un
decesso da verosimile arresto cardiaco improvviso per aritmia maligna, in
subordine per embolia polmonare, in un paziente affetto da cardiopatia
ipertensiva-ischemica in fase dilatativa con fibrillazione atriale.
Infatti, al Pronto Soccorso è stata posta la diagnosi di Scompenso Cardiaco, ma tale
condizione non è stata affrontata fin dall’inizio secondo le modalità richieste non
solo dalle linee guida relative ma da una logica prassi medica.
Innanzitutto, la fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare e lo stato
ipertensivo non risultano trattati immediatamente. Il paziente viene, quindi,
trasferito nel reparto di medicina interna dove solo dopo 4 giorni viene sottoposto
ad un ecocardiogramma che documenta una assai ridotta FE del ventricolo
sinistro (34 %). Viene, quindi, “apparentemente” stabilizzato dal punto
di vista emodinamico senza, peraltro, monitorare sia l’eventuale
miglioramento/peggioramento della funzione ventricolare che la comparsa di
aritmie minacciose, le quali, in caso di dilatazione ventricolare e, appunto, marcata
riduzione della frazione di eiezione ventricolare, sono frequentemente incidenti.
In sostanza si doveva procedere, a parere degli scriventi, secondo le seguenti
principali modalità:
a) Eseguire subito un esame ecocardiografico.
b) Rallentare la frequenza ventricolare con farmaci beta bloccanti e non con
farmaci calcio-antagonisti, controindicati nei pazienti con bassa FE.
c) Eseguire un esame coronarografico per escludere/confermare la sussistenza
di una ischemia coronarica ed eventualmente trattarla con PTCA e stent.
4
Il medicolegale Dr. CC
d) Eseguire un ecocardiogramma trans-esofageo per escludere/confermare la
presenza di formazioni trombotiche endo-atriali, potenzialmente
embolizzanti, ed eseguire, la cardioversione elettrica o farmacologica,
considerando che il ripristino del ritmo sinusale in un paziente con una
severa riduzione della FE avrebbe, comunque, migliorato i parametri
emodinamici e la prognosi.
e) Considerare l’opportunità, previa anche esecuzione di una RMN cardiaca, di
impiantare un ICD (defibrillatore impiantabile).
Infine, durante la degenza il paziente ha presentato, in data 23/11, febbre e non
sono state effettuate emocolture utili e necessarie per l’impostazione di una
terapia antibiotica mirata.
Dr. CC e GG
lì, 15 ottobre 2016
5
Il medicolegale Dr. CC