Transcript SCHEDA DI PARTECIPAZIONE – Concorso “Safety on the Road”

Allegato B
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE – Concorso “Safety on the
Road”
Concorso per le Scuole Secondarie di II Grado
Anno scolastico 2016/2017
Scuola
Via / Piazza
n°
Cap
Città
Fax
E-mail
Prov
Tel
Classe/i
Docente/i referente/i
Recapito telefonico (preferibilmente del cellulare) del/i Referente/i
Indirizzo e-mail del/i Referente/i
Docente/i titolari di cattedra delle discipline coinvolte
Recapito telefonico (preferibilmente del cellulare) del/i Docente/i titolari di cattedra delle discipline coinvolte
Indirizzo e-mail del/i Docente/i titolari di cattedra delle discipline coinvolte
In qualità di Dirigente Scolastico, di Docente/i referente/i e/o di Docente/i titolari di cattedra delle discipline
coinvolte, nell’inviare tale Scheda di partecipazione al suddetto Concorso promosso dall’U.di.con.,
dichiarano di conoscere e di accettare incondizionatamente in ogni sua parte il Regolamento dello stesso.
I sottoscritti esprimono, inoltre, il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03.
Timbro e firma del Dirigente Scolastico
Firma Docente/i referente/i
Firma Docente/i titolari di cattedra delle discipline
coinvolte