Transcript B_02-Allegato A - Domanda di partecipazione

Allegato A
Spett.le
COMUNE DI ACERNO
Via Rimembranza, 8
80042 Acerno (SA)
OGGETTO: Concorso di idee per l’intervento di “Riqualificazione urbana dell’area del centro
cittadino che partendo da Piazza Belcrado si estende in direzione sud-est
ricomprendendo Piazza D’Aste, Via Duomo, Piazza Freda, l’incrocio tra Via
Roma e Via Duomo, l’intera estensione della Villa Comunale sino al Centro
Parrocchiale e via Dott. Giuseppe Cuozzo sino a tutta l’area del Belvedere
Tusciano”
Domanda di partecipazione al concorso
Il sottoscritto _____________________________________________________________,
nato a _________________________________ il ________________________________,
residente a ___________________________ in via _______________________________,
telefono ____________ fax _________________ e-mail ___________________________,
PEC ______________________________________________, iscritto all’Albo/Ordine degli
____________________ della Provincia di _________________________________ al n.
________
in qualità di:
 concorrente singolo
 rappresentante di raggruppamento temporaneo di professionisti
 rappresentante dell’associazione di professionisti
 legale rappresentante della società ____________________________________ con
sede legale in _______________________________________________________
CHIEDE
di partecipare al concorso di idee di cui all’oggetto indetto da codesta Amministrazione.
__________________, __/__/____
Timbro professionale e firma
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n.196/03, si autorizza il trattamento dei dati personali
unicamente per le finalità previste dal bando di concorso.
Timbro professionale e firma
Allegato A
Dati degli altri componenti del gruppo:
Cognome
Nome
Ordine di
appartenenza
Numero di
iscrizione
Firma
Collaboratori / Consulenti:
Cognome
Nome
Titolo di studio
Firma
Timbro e Firma del capogruppo