Transcript VARIABLES MICROCIRCULATORIAS ÁCIDO

DIAGNÓSTICO PRECOZ:
VARIABLES MICROCIRCULATORIAS
ÁCIDO LÁCTICO
NO CONFLICTO DE INTERESES
QUE SABEMOS SOBRE EL LACTICO
ACIDO LACTICO I
- Marcador de desequilibrio entre la demanda y
suministro de O2:Aporte inadecuado de O2 a los
tejidos.
producción de piruvato (hipoxia tisular,
inflamación sistémica, sepsis…),
eliminación de lactato (fallo hepático y/o renal)
-Cuando disminuye: metabolismo de piruvato
(intoxicación etílica, intoxicaciónpor fármacos…),
-
ACIDO LACTICO XI
ACIDO LACTICO II
ANALICEMOS
EL ARTICULO
Lactato
como
indicador de mortalidad
Crit Care Med 2009 vol. 37, no. 5
Utilidad de su cuantificación como señal de alarma para evaluar el beneficio de la terapia
en pacientes criticos, como marcador pronóstico
ACIDO LACTICO IV
Estudio de cohortes retrospectivo
Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia.
Enero 2005 a diciembre del 2006.
Pacientes incluídos (2830)
lactato < 2
Lactato
bajo
n = 199
lactato 2-3,9
Lactato
intermedio
n = 376
COHORTE TOTAL
SEPSIS SEVERA
N= 830
Pacientes excluídos:
lactato >4 mmol/L
Lactato alto
n= 255
- no criterios de sepsis
- se fueron de alta
- segunda visita
- no medido lactato
- alta voluntaria
- traslados a otros centros
- traumatismo previo
ACIDO LACTICO V
cifras de
lactato se
asocian con
mortalidad
INDEP de la
clínica de
disfunción
orgánica
ACIDO LACTICO VI
-En el subgrupo de NO SHOCK (n = 569) se encontró que niveles
séricos medio y alto de lactato estuvieron significativamente asociados
a mortalidad a los 28 días (OR 2,33) y (OR 4,87) respectivamente.
-La mortalidad a los 60 dias estuvo ampliamente asociada a un nivel
serico alto de lactato tanto en el subgrupo no shock (OR 3,89) como
en el subgrupo shock (OR 2,76).
- El nivel medio de lactato no se encontro una asociacion
significativa con la mortalidad a los 60 dias, en los no shock (OR 1,51) y
en los shock (OR 1,7)
ACIDO LACTICO VII
Hipoperfusión oculta y mortalidad en pacientes con
sospecha de infección.
Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):1892-9.
Howell y colaboradores
•
En los pacientes ingresados con sospecha clínica de infección, el nivel de
lactato venoso predice la mortalidad hospitalaria a los 28 días
independientemente de la presión arterial y añade información pronóstica
importante a la proporcionada por otros predictores clínicos.
ACIDO LACTICO VIII
• Los pacientes hemodinámicamente estables con niveles séricos de
lactato intermedia (2 - 3.9) experimentaron la muerte dos veces más
que la del grupo de lactato sérico bajo, pueden beneficiarse de una
estrategia de reanimación agresiva.
• Se estudió una gran cohorte de pacientes con sepsis grave.
• Utilizaron las definiciones establecidas por consenso
de disfunción orgánica e hipotensión.
• Resultados significativos sobre distintas definiciones de hipoperfusión.
• Utilizaron técnicas de medición de lactato venoso que proporcionaron
resultados fiables en minutos (útil para la urgencia)
ACIDO LACTICO IX
• El lactato sérico inicial está asociado con la mortalidad
independientemente de la disfunción orgánica clínica y el shock
en los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con sepsis
grave.
• La medición de lactato sérico en el ingreso al servicio de urgencias
parece ser una estrategia útil que facilita la identificación de los
pacientes graves en situación de riesgo de sepsis.
• Son necesarios más estudios para comprender mejor la etiología
de los niveles elevados de lactato sérico.
ACIDO LACTICO X
• LIMITACIONES
• Cohorte retrospectiva es potencialmente proclive a la selección, la
determinación, y el sesgo de clasificación errónea.
• Existe potencialmente un retraso temporal entre la identificación
de la sepsis y la medición de lactato sérico.
• No se utilizó como se había descrito la medida de gravedad de la
enfermedad (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
ACIDO LACTICO XI
• El lactato sérico inicial está asociado con la mortalidad
independientemente de la disfunción orgánica clínica y el shock
en los pacientes ingresados en el servicio de urgencias con sepsis
grave.
• La medición de lactato sérico en el ingreso al servicio de urgencias
parece ser una estrategia útil que facilita la identificación de los
pacientes graves en situación de riesgo de sepsis.
• Son necesarios más estudios para comprender mejor la etiología
de los niveles elevados de lactato sérico.
ACIDO LACTICO X
• Efecto del tiempo ,temperatura y tourniquet
PROSPECTIVO
SUJETOS SANOS
ANTES DE SANGRE VENOSA
GRUPO 2:NO/NO
Jones et al, AEMJ 14: 587-591, 2007
ACIDO LACTICO XII
Venoso vs. Arterial Lactato
VALORES
PROXIMOS
,BLUNT
TRAUMA
Younger et al, AEMJ 3: 730-734, 1996
ACIDO LACTICO XIII
ACIDO LACTICO XIV
Valor Pronóstico del Lactato
Trzeciak et al, ICM 33:970-977, 2007
Shapiro et al, AEM 45:524-528, 2005
mortality a 28
dias; indep edad,
leucos,plaquetes,
cayados
ACIDO LACTICO XV
Lactate Value in Overt Shock
N=1300
Howell et al, ICM 33:1892-1899, 2007
Mikkelsen et al, CCM 37:1670-1677, 2009
ACIDO LACTICO XVI
Lactate Value in Overt Shock
Mikkelsen et al, CCM 37:1670-1677, 2009
lactato se
relaciona con
mortalidad
indep TA, disfx
organica y
estabilidad
hemodinámica
ACIDO LACTICO XVII
Mediciones de lactato serico
Falta end
point en
shock
séptico
ACIDO LACTICO XVIII
Lactate como un Resuscitation Endpoint
ACIDO LACTICO XIX
•
•
•
•
•
Multi-centrico
En departamentos de Emergencias
300 sujetos
Randomizados, grupo paralelo
Sepsis
ACIDO LACTICO XX
ACIDO LACTICO XXI
•
•
•
•
•
Multicéntrico
UTI
348 sujetos
Randomizado, grupo paralelo
Todos enfermos críticos
ACIDO LACTICO XXII
ACIDO LACTICO XXIII
Cryptic Shock vs. Overt Shock
Puskarich et al, Resuscitation 2011
Review
de Jones;
mortalida
d=
ACIDO LACTICO XXIII
CAUSAS DE HIPERLACTIDEMIA
• D i s m i n u c i ó n d e l ga sto ca rd i a co
• D i a b e te s m e l l i t u s
•Neoplasia maligna
•Malaria
• C o l e ra
• C o nv u l s i o n e s
• I n s u f i c i e n c i a h e p at i ca / re n a l p re v i a
ACIDO LACTICO XXIII
N O S Q U E DA TO DAV Í A P O R D ES C U B R I R E L
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VA L I D O, PA R A I D E N T I F I C A R L A PAC I E N T E
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