Transcript qui - Cnpadc

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Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza
a favore dei Dottori Commercialisti
Via Mantova, 1
00198 Roma
MODULO B – DOTTORI COMMERCIALISTI PIANO INTEGRATIVO
da inviare fronte e retro firmati e compilati, unitamente alla copia del bonifico entro il 28/02/2017, al numero di fax 178-2215562 oppure
all’indirizzo e-mail: [email protected]
AFFINCHE’ REALE MUTUA ASSICURAZIONI POSSA TRATTARE I SUOI DATI PERSONALI, E’ NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO AL
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO
Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili
Preso atto dell'informativa allegata, ai sensi dell’art. 23 del D. Lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali,
ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO
al trattamento dei dati personali, anche sensibili, che mi/ci riguardano, funzionale all’esercizio dell’attività assistenziale complementare;
alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità ivi indicate od obbligatorie per legge. Rimane
fermo che il mio consenso e quello dei miei familiari assicurati è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
Nome e cognome del titolare di polizza
Nome e cognome del coniuge/convivente
(in stampatello) _____________________________________________________
(in stampatello) _____________________________________________________
____________________________________________________ (firma dell'interessato)
____________________________________________________ (firma dell'interessato)
Nome e cognome dei familiari
(in stampatello) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (firma degli interessati)
Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti.
Dati Anagrafici (campi obbligatori da compilare)
Io Sottoscritto/a ______________________________________C.F.__________________________________
Cod. Mecc. n° __________________ Nato a ___________________________ Prov. ________ il___________
Via/Piazza _____________________________________CAP_________Località______________Prov.______
N° cell./tel. ___________________________Mail________________________________________________
Dichiaro di aver preso visione dei contenuti delle condizioni di polizza del Piano Integrativo disponibili sul sito
www.cnpadc.it nella sezione polizza sanitaria.
Il Piano sanitario integrativo è attivabile solamente per i familiari inclusi nel Piano Base.
Comunico di voler acquistare il Piano Integrativo per l’annualità 31/12/2016 – 31/12/2017:
per me
per me e per i miei familiari
Cognome e Nome
Data di
nascita
Grado di
parentela
Quota
annuale
Codice fiscale
1)
iscritto
€
2)
coniuge
€
3)
figlio/a*
€
4)
figlio/a*
€
5)
figlio/a*
€
6)
figlio/a*
€
-
Iscritto € 990,00;
Familiari conviventi con età pari o inferiore ai 14 anni versano un premio di €450,00;
Familiari conviventi tra i 15 e i 25 anni versano un premio di 750 euro;
Familiari conviventi sopra i 25 anni versano un premio di 990,00 euro.
* si intendono i figli conviventi di età inferiore a 30 anni come risultanti dal certificato
dello stato di famiglia
Totale €
Per le persone sopraindicate, la copertura in forma rimborsuale decorre dalle ore 24 del 31.12.2016 e in forma
diretta nelle strutture convenzionate con la Società dalle ore 24 del 28/02/2017.
Il premio, pari a €______________ corrispondente alla richiesta di cui sopra, potrà essere pagato a mezzo bonifico
bancario a C.N.P.A.D.C. – Conto Premi polizza sanitaria Reale Mutua -
IBAN: IT63S0313801000000013001714
La causale dovrà riportare: Cognome e nome dell’iscritto, Codice meccanografico, e la dicitura “Piano Integrativo’”.
Copia del bonifico e modulo di adesione andranno inviati a al numero di fax 178-2215562 oppure all’indirizzo email: [email protected]
Luogo e data Nome e cognome del titolare di polizza (in stampatello)_______________________________________________________
Firma _____________________
Sintesi delle Garanzie del Piano Integrativo
Il Piano Integrativo prevede la copertura delle spese relative a:
ricovero in Istituto di cura, anche per parto, e in day-hospital
intervento chirurgico ambulatoriale
visite specialistiche e accertamenti diagnostici
servizi di consulenza telefonica
*Per una più completa verifica delle Condizioni generali e di garanzia, il testo di polizza è consultabile su www.cnpadc.it.
Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto la nota informativa precontrattuale e si impegna a consegnarne
copia agli assicurati per i quali ha richiesto l’inserimento in copertura.
Nome e cognome del Contraente/Assicurato di polizza (in stampatello) __________________________________________
(Firma dell'interessato)
____________________________________________________
REALE MUTUA ASSICURAZIONI – VIA CORTE D’APPELLO, 11 – 10122 TORINO.
Consenso al trattamento dei dati comuni per finalità commerciali
Le/Vi chiediamo, inoltre, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi/Vostri dati comuni da parte di
ASSICURAZIONI – VIA CORTE D’APPELLO, 11 – 10122 TORINO)
REALE MUTUA
al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni degli
assicurati, di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di
terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ad altri soggetti che operano – in Italia o all’estero –
come autonomi titolari (punto 5. dell’allegata informativa): il consenso riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti svolti da tali soggetti.
Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo/Vostro eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la
fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Pertanto, secondo che Lei sia o non sia interessato alle
opportunità sopra illustrate, può liberamente concedere il consenso per la suddetta utilizzazione dei dati apponendo la Sua firma nella
sottostante casella:
Nome e cognome dell'interessato (in stampatello) ______________________________________________________________
(Firma del titolare di polizza)
____________________________________________________
Allegata informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003.