Transcript istanza - Regione Veneto

AL COMUNE DI ROVIGO
Piazza V. Emanuele II n. 1
UFFICIO ACQUISTI E GARE
45100 ROVIGO
Partecipazione ad indagine di mercato propedeutica all'espletamento di eventuale procedura
negoziata per INDAGINI PER LA CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE CHIMICO
– FISICHE E STRUTTURALI DELLA CHIESA DELLA ROTONDA E CAMPANILE.
Il/La sottoscritto/a____________________________________c.f.__________________________
Nat __ a__________________________________ (Prov. ______) il ______________________
in qualità di______________________________________________________________________
della Ditta/Studio _________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________ (Prov. _______) CAP _______________
Via_____________________________________________________________________n ______
P.I. n. _____________________________ c.f._________________________________________
Recapito telefonico: ___________________________
E-mail _________________________________________________________________________
P.E.C. __________________________________________________________________________
Sede Operativa (se diversa dalla sede legale): __________________________________________
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INOLTRA
istanza di partecipazione all'indagine di mercato e a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR
445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 e della decadenza dei benefici prevista
dall'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale
responsabilità:
DICHIARA
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di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 80 del D.lgs n. 50/2016
di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non
vincola in alcun modo l'Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e
che la stessa Ammnistrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di
sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano
vantare alcuna pretesa;
di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei
requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento dei lavori che invece dovrà essere
dichiarato dall'interessato ed accertato dal Comune di Rovigo nei modi di legge in occasione
della procedura negoziata di affidamento.
DATA __________________
FIRMA
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N.B. A pena di esclusione:
a) la dichiarazione dovrà essere sottoscritta dal titolare/legale rappresentante o procuratore dell’impresa e corredata da copia
fotostatica di documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell’art. 35 D.P.R. 445/2000
Si informa, ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati forniti dai partecipanti alla gara sono raccolti e trattati come
previsto dalle norme in materia di appalti pubblici.