Transcript Modulo di candidatura “BUDDY SYSTEM”

Modulo di candidatura
“BUDDY SYSTEM”
DATI PERSONALI
DATI UNIVERSITARI
COGNOME
N° DI MATRICOLA
NOME
LAUREA
F
SESSO
M
NAZIONALITÀ
NATO IL
LAUREA MAGISTRALE
LAUREA MAGISTRALE A CICLO UNICO
DIPARTIMENTO/SCUOLA
CITTÀ
CORSO DI LAUREA
CAP
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Would you like to improve your language skills?
Are you interested in different cultures?
PROV
RESIDENTE
VIA
LINGUE CONOSCIUTE
CITTÀ
1° LINGUA
PROV
Sufficiente
Buona
Ottima
Buona
Ottima
CAP
TELEFONO
2° LINGUA
E-MAIL
Sufficiente
DISPONIBILITA’
ESPERIENZA INTERNAZIONALE
PERIODO
ERASMUS A.A.
DESTINAZIONE
AMBITI DI INTERESSE
ALTRO
Tandem/ Eventi serali
Viaggi
Conferenze
Attività Sociali/ Culturali
Ufficio
Dichiaro di sollevare l’Università degli Studi del Piemonte Orientale da qualsivoglia responsabilità a
motivo del supporto e dell’assistenza prestati a titolo gratuito e volontario nell’ambito del progetto
“Buddy System ” per gli studenti internazionali.
Autorizzo il trattamento e la comunicazione dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03.
Data
Firma
Compilare e mandare il modulo a “Erasmus e Studenti Stranieri”: Via Duomo 6 – 13100 Vercelli, Italia
Tel. +39 0161 261 523/552
Fax: +39 0161 219 421
Ricevimento 9.30 – 11.30 [email protected]
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