Transcript aanvraagformulier.

Aanvraag voor een toelage bij de aankoop van een toegangsbewijs voor het
zwembad in Westerlo
Gegevens van de aanvrager. Gebruik hierbij één formulier per aanvraag.
Naam en voornaam:
……………………………………………………………………………………………….
Straat en huisnummer:
....................…………………………………………………………………………….
Postcode en woonplaats:
………………………
Telefoon/gsm:
……….. / …….. ….…. ……..
Geboortedatum:
dag:
……….
………………………………………………….
maand:
……….
Rijksregisternummer:
…………………………… - …………… - ……….
Rekeningnummer:
…………… …………… …………… …………..
jaar:
………………..
Gegevens van het toegangsbewijs voor het zwembad
Kruis hieronder aan wat van toepassing is
O
O
gemeente Westerlo
10beurten
kaart
O – 17jaar / + 65 jaar / G-sporter
O volwassene ≥ 18 jaar
O ochtend / middag
O jaarabonnement
O
– 17jaar / G-sporter
kostprijs = 20,00 €
voordeel = 3 €
kostprijs = 30,00 €
voordeel = 4,00 €
kostprijs = 15,00 €
voordeel = 3,00 €
kostprijs = 110,00€
voordeel = 27,50 €
O volwassene ≥ 18 jaar kostprijs = 165,00 €
voordeel = 38,50 €
O ochtend / middag
kostprijs 82,50 €
voordeel = 27,50 €
Aanvraag voor een toelage bij de aankoop van een toegangsbewijs voor het
zwembad in Aarschot
Gegevens van de aanvrager. Gebruik hierbij één formulier per aanvraag.
Naam en voornaam:
……………………………………………………………………………………………….
Straat en huisnummer:
....................…………………………………………………………………………….
Postcode en woonplaats:
………………………
Telefoon/gsm:
……….. / …….. ….…. ……..
Geboortedatum:
dag:
……….
………………………………………………….
maand:
……….
Rijksregisternummer:
…………………………… - …………… - ……….
Rekeningnummer:
…………… …………… …………… …………..
Gegevens van het toegangsbewijs voor het zwembad
Kruis hieronder aan wat van toepassing is
O
O
stad Aarschot
10beurten
kaart
Kostprijs
36,00 EUR
Voordeel
5,90 €
O jaarabonnement
Kostprijs
149,50 EUR
Voordeel
30,30 €
jaar:
………………..