Transcript Verklaring vermissing reisdocument

Verklaring vermissing reisdocument
Persoonsgegevens
Burgerservicenummer
Naam
Voorna(a)m(en)
Geboortedatum en plaats
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Verklaring van de houder
Soort document


Paspoort
Nederlandse identiteitskaart




diefstal uit woning
diefstal uit voer-/vaartuig
verloren / kwijt
anders, namelijk:
Documentnummer
(indien bekend)
Wanneer is het document het
laatste gezien of gebruikt?
Waar bevond het document
zich het laatst?
Wanneer is de vermissing van
het document geconstateerd?
Reden van vermissing
Omschrijving omstandigheden
bij de vermissing (dit veld is
verplicht als u heeft
aangegeven is dat het
document gestolen is)
Verklaring en ondertekening


ik verklaar dat alle vragen naar waarheid zijn ingevuld
ik verklaar kennis te heb genomen van onderstaande toelichting
Toelichting



door deze verklaring is het document van rechtswege vervallen. Als het document wordt
teruggevonden moet het direct ingeleverd worden bij de uitgevende instanties
het document wordt internationaal als vermist /gestolen geregistreerd om misbruik te voorkomen.
De vermelding in deze registers kan niet ongedaan gemaakt worden
het gebruik van een als vermist opgegeven document bij wet strafbaar is gesteld.
Let op: als u een reisdocument aanvraagt op grond van valse gegevens is dit een strafbaar feit (ingevolge
artikel 225 en 231 van het Wetboek van Strafrecht)
Datum
Handtekening
Stuur het ingevulde formulier naar:
Gemeente Woerden
Postbus 45
3440 AA Woerden
U kunt het formulier met eventuele bijlagen ook e-mailen naar: [email protected].