Transcript pdf versie - Aletta Jacobs Fonds

Overeenkomst tot periodieke schenking aan Aletta Jacobs Fonds
1. Verklaring Gift
De ondergetekende verklaart een gift te willen doen
Naam schenker
Naam Instelling
Vast bedrag in euro
Vast bedrag in letters
Stichting Aletta Jacobs Fonds
€
Per jaar, die gedurende minstens vijf jaar worden uitgekeerd en uiterlijk eindigen bij:
Het overlijden van de schenker
Vervallen ANBI status van Aletta Jacobs Fonds
Looptijd van de gift
[ ] Onbepaalde tijd
Datum van de eerste uitkering
2. Gegevens Schenker
Naam
Voornamen voluit
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en
woonplaats
Land (indien niet
Nederland)
Telefoonnummer
3. Gegevens Instelling
Naam instelling
Stichting Aletta Jacobs fonds
Transactienummer
RSIN/Fiscaal
(identificatie)nummer
855731175
4. Ondertekening schenker
Plaats
Datum
Handtekening
schenker
[ ] Jaar (min. 5 jr)
[ ] 5 jr
5. Gegevens en ondertekening partner schenker (indien aanwezig)
Naam
Voornamen voluit
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Straat en huisnummer
Postcode en
woonplaats
Land (indien niet
Nederland)
6.Ondertekening
Plaats
Datum
Handtekening partner
schenking
7. Ondertekening namens instelling
Naam
Functie
Plaats
Datum
Handtekening namens
ontvanger
8. Gegevens over wijze van betaling
[ ] Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op bankrekeningnummer: NL23 INGB 0006 7277 20 t.n.v.
Stichting Aletta Jacobs Fonds o.v.v. het transactienummer (zie onder 3.)
[ ] Doorlopende SEPA-machtiging. Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
Naam begunstigde
Stichting Aletta Jacobs Fonds
Om een vast bedrag
bedrag per jaar in euro
€
In letters:
Met ingang van
Af te schrijven van mijn
IBAN rekening
IN gelijke termijnen
Maand
Kwartaal
per
Plaats:
Datum:
Hantekening Handtekening partner (indien van toepassing)
schenker
Halfjaar
jaar
Mocht ik het niet eens zijn met een automatische incasso dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 8 weken na
afschrijving, zonder opgaaf van redenen bij mijn bank terug te vorderen.
U kunt dit formulier (zonder porto) retourneren naar Aletta Jacobs Fonds, Antwoordnummer 10702, 1000 RA Amsterdam.