Transcript Delibera n. 66/20 del 2016 All. A1, 66/20

Allegato alla Delib.G.R. n. 66/20 del 13.12.2016
All. A1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATO/ATTO NOTORIO
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 il sottoscritto, consapevole delle conseguenze previste
agli artt. 75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità
DICHIARA QUANTO SEGUE
DATI PERSONALI DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
/
/
NAZIONALITA’
COMUNE DI RESIDENZA
PROVINCIA
VIA/PIAZZA
N.
CODICE FISCALE
TEL.
E-MAIL
@
IN QUALITÀ DI RAPPRESENTANTE LEGALE DELL’IMPRESA:
DATI DELL’IMPRESA
DENOMINAZIONE
FORMA GIURIDICA
COSTITUITA IL
ISCRITTA AL REGISTRO DELLA C.C.I.A.A. DI
/
/
N.
SEDE NEL COMUNE DI
PROVINCIA
VIA/PIAZZA
N.
PARTITA I.V.A.
TEL.
E-MAIL
@
DI AVERE EFFETTUATO LA SEGNALAZIONE DEI DANNI CON LA SCHEDA DI RICOGNIZIONE
SCHEDA C " ricognizione dei danni subiti dalle attività economiche e produttive"
INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SCHEDA DI RICOGNIZIONE
NOME E COGNOME INTESTATARIO
INDIRIZZO IMMOBILE SEGNALATO
(VIA/CIVICO)
VIA/PIAZZA ____________________________________ N. ______
COMUNE ______________________________________________
PARTE DA COMPILARE A CURA DEL COMUNE
N. PROTOCOLLO E DATA SCHEDA C
IMPORTO TOTALE DEL DANNO ALL’IMMOBILE, INDICATO NELLA
SCHEDA C
€
IMPORTO DEL DANNO A MACCHINARI E ATTREZZATURE,
INDICATO NELLA SCHEDA C
€
PREZZO DI ACQUISTO DI SCORTE DI MATERIE PRIME,
SEMILAVORATI E PRODOTTI FINITI, INDICATO NELLA SCHEDA C
€
LA DOMANDA DI CONTRIBUTO È PRESENTATA DAL SOTTOSCRITTO RAPPRESENTANTE LEGALE
DELL’IMPRESA, IN QUALITÀ DI:
proprietario unico dell’immobile
comproprietario dell’immobile
titolare del diritto reale o personale di godimento dell’immobile _______________________
(specificare: usufrutto, locazione, comodato, etc.).
(N.B.: la domanda per i danni all’immobile è presentata dall’usufruttuario/locatario/comodatario solo se
quest’ultimo, oltre ad aver presentato la scheda C, si sia accollato la spesa e questa sia stata già
sostenuta alla data di presentazione della domanda)
DATI RELATIVI ALL’IMMOBILE
INDIRIZZO E DATI CATASTALI:
Via _____________________________________________________________________ n. ______________
Comune _________________________________________________________________________________
Fg ________ Mapp ___________ Sub ________ Categoria Catastale ________________________________
L’IMMOBILE ALLA DATA DELL’EVENTO CALAMITOSO ERA:
di proprietà dell’impresa
utilizzato ad altro titolo. Indicare i seguenti dati:
Tipo di atto/contratto _______________________________________(specificare se: locazione,
comodato, usufrutto, etc)
Sottoscritto in data ________________________ Numero Repertorio_______________________
Registrato il ___________________ presso l’Ufficio delle entrate di _________________________
Con n. registro _________________________________________________________________
Cognome __________________________ Nome______________________________________
C.F. _______________________________________(del proprietario)
Cognome___________________________Nome_____________________________________
C.F._______________________________________(del locatario/comodatario/usufruttuario, etc.)
(N.B.: I dati relativi all’atto/contratto di usufrutto, locazione, comodato, etc., vanno indicati solo nel caso in cui la
scheda C sia stata presentata e sottoscritta dal titolare di un diritto reale o personale di godimento che, in accordo
con il proprietario, abbia già eseguito i lavori e sostenuto la relativa spesa)
L’IMMOBILE SEDE DELL'ATTIVITÀ ECONOMICA/PRODUTTIVA E’ STATO:
Distrutto
Danneggiato
Allagato
Dichiarato totalmente inagibile e sgomberato con ordinanza sindacale n. _______ del ______________
Dichiarato parzialmente inagibile con ordinanza sindacale n. _______ del ______________
L’IMMOBILE SEDE DELL'ATTIVITÀ ECONOMICA/PRODUTTIVA:
è all’interno di un edificio condominiale
SI
NO
fa parte di un aggregato strutturale
SI
NO
è stato edificato nel rispetto delle disposizioni di legge ovvero, alla data dell’evento calamitoso, i prescritti
titoli abilitativi sono stati conseguiti in sanatoria
SI
NO
Domanda in sanatoria del _____________________ n. prot. _______________________
Dichiarazione del proprietario dell’immobile sede dell’attività economica/produttiva
(dichiarazione da rendersi nei casi in cui la presente domanda di contributo venga presentata
dall’usufruttuario/locatario/comodatario dell’immobile per i relativi danni)
Il
sottoscritto
____________________________,
CF___________________________,
proprietario
dell’immobile concesso in usufrutto/locazione comodato in forza dell’atto/contratto indicato nella presente
domanda al Sig.____________________________, C.F.___________________________________, legale
rappresentante dell’attività _______________________________________________________________,
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e consapevole delle conseguenze previste agli artt.
75 e 76 di tale D.P.R., per chi attesta il falso, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di rinunciare al contributo per i danni all’immobile di proprietà del sottoscritto, per il quale viene
presentata la presente domanda dall’usufruttuario/locatario/comodatario Sig.____________________
_______________________ C.F. __________________________, legale rappresentante dell’attività
_______________________________________________________________, che, in accordo con il
sottoscritto, ha già fatto eseguire i lavori e ha già sostenuto la relativa spesa.
DATA _____________
FIRMA __________________________________
(N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità del dichiarante
in corso di validità.)
ASSICURAZIONI
L’attività economica/produttiva alla data dell’evento calamitoso era coperta da assicurazione:
SI
NO
L’indennizzo è già stato percepito
SI per €_______________(Indicare l’importo ed allegare, se già disponibile, la perizia della compagnia di
assicurazioni e la quietanza liberatoria)
NO
CONTRIBUTI DI ALTRI ENTI
Per l’attività economica/produttiva sono state presentate domande di contributo per lo stesso evento presso
altri enti:
SI (Indicare il nome dell’ Ente) ________________________________________________
(Indicare il tipo di contributo richiesto) __________________________________________
NO
Il contributo è' stato percepito
SI per € ___________ (Indicare l’importo)
NO
SI PRODUCONO:
(NB: * Allegato obbligatorio; ** Allegato e/o documentazione da produrre solo se ricorre il caso)
All. A2: Perizia asseverata*
All. A3: Delega dei comproprietari dell’immobile sede dell’attivita’ economica/produttiva ad un
comproprietario **
All. A4: Rendicontazione delle spese sostenute alla data di presentazione della domanda di
contributo**
perizia della Compagnia di assicurazioni e quietanza liberatoria **
documentazione attestante l’importo e il titolo in base al quale è corrisposto il contributo da parte di un
altro ente pubblico**
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 e successive modifiche, il sottoscritto
dichiara di essere informato che i dati personali raccolti e contenuti nella presente domanda saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa e che al riguardo gli competono tutti i diritti previsti dall’art. 7 del medesimo decreto
legislativo.
DATA _____________
FIRMA __________________________________
(N.B. Se la presente domanda non viene sottoscritta davanti ad un pubblico ufficiale del Comune abilitato a
riceverla, ma viene presentata da terzi o spedita tramite posta, alla domanda deve essere allegata la fotocopia
di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.)