Transcript Risultati a breve termine nelle fratture del dente dell`epistrofeo dopo

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Risultati a breve termine nelle fratture del dente dell’epistrofeo
dopo intervento di stabilizzazione cervicale
C. LISI1, A. SOZZI2, B. MAZZACANE1, G. DI NATALI1, G. BELLANTONI3, E. DALLA TOFFOLA2
Introduzione
1Servizio
A seguito di un trauma spinale la colonna cervicale rimane coinvolta nel 60% delle volte1. Le lesioni del dente dell’epistrofeo risultano un evento relativamente comune a seguito dei traumi del tratto
cervicale rappresentando più del 60% delle fratture che interessano
l’epistrofeo che a loro volta sono il 10-18% di tutte le fratture della
colonna cervicale2,3. Secondo il sistema di classificazione di Anderson e D’Alonzo si distinguono fratture di 3 tipi. Fratture di tipo I:
coinvolgono la parte apicale del dente dell’epistrofeo, al di sopra del
legamento trasverso dell’atlante;rare, dall’1 al 5% delle fratture odontoidee e non comportano mai instabilità atlanto-assiale3,4. Fratture di
tipo II: coinvolgono il collo e la base dell’odontoide, al di sotto del
legamento trasverso; sono le più frequenti (38-80% del totale) e
quelle più instabili. Sono definite lesioni di tipo IIa quelle con una
marcata frammentazione ossea alla loro base che le rende estremamente instabili con minima possibilità di fusione spontanea. Fratture
di III tipo: quelle che si estendono al corpo di C2 e rappresentano il
15-40% del totale. Seguendo il criterio classificativo di Anderson, i
diversi autori concordano nell’indicare il trattamento conservativo
per le fratture di tipo I e di tipo III, essendo dimostrato la loro favorevole evoluzione e la rarità dell’instabilità vertebrale associata. Le
percentuali di successo in pazienti con fratture di tipo II trattati conservativamente variano invece dal 35 all’85%5-10; tali percentuali
migliorano di poco nei pazienti trattati direttamente con Halo (5075% di successo)11,12. Tali presupposti hanno reso quindi l’intervento
chirurgico la scelta di riferimento per tutte le fratture acute del Dente
di tipo II. Attualmente il trattamento chirurgico si limita alle due tecniche considerate di prima scelta: l’artrodesi transarticolare per via
posteriore, tecnica di riferimento per le lesioni inveterate e, in caso
di pazienti in acuto, la fissazione diretta del dente per via anteriore.
Questo tipo di intervento chirurgico prevede l’accesso per via anteriore a C2 dove, dopo aver creato con un trapano il foro lungo tutto
il soma di C2 sino alla base del dente, si procede a posizionare una
vite, di lunghezza variabile, preferendo una vite autofilettante. Dopo
l’intervento è indicato l’uso di un collare cervicale rigido per la durata di circa un mese; tale periodo viene prolungato a 60/90 giorni in
caso di osteoporosi grave. Scopo del rachide cervicale è quello di
mantenere la stabilità del capo e consentirne la mobilità. Il trauma a
carico del rachide e l’immobilità, conseguente all’interdizione di ogni
movimento per tutto il tempo di consolidamento, è causa di ipotrofia, perdita della vigilanza dei muscoli nucali (avendo la testa
un”inclinazione” verso lo squilibrio anteriore) e di dolore. Trova
quindi indicazione il trattamento riabilitativo del paziente al fine di
ridurre la componente algica, recuperare il range articolare e la forza
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Recupero Rieducazione Funzionale,
Fondazione IRCCS Pol.S.Matteo, Pavia;
2Scuola di specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione,
Università degli Studi di Pavia, Pavia;
3Unità Operativa di Neurochirurgia,
Fondazione IRCCS Pol.S.Matteo, Pavia
muscolare, migliorare il controllo posturale e consentire così un
buon recupero funzionale.
In questo lavoro ci proponiamo di studiare i risultati clinici preliminari derivanti dal trattamento chirurgico di stabilizzazione del
rachide cervicale ed i miglioramenti ottenuti per mezzo della cinesiterapia in 6 pazienti con frattura di tipo II del dente dell’epistrofeo.
Materiali e metodi
Abbiamo valutato 6 pazienti con frattura del dente dell’epistrofeo
di tipo II: 3 riportavano tale frattura in seguito ad incidente stradale
(la diagnosi al momento del ricovero era di politrauma), 3 in seguito
ad incidente in ambiente domestico. 5 erano i soggetti di sesso
maschile, 1 sola era femmina; l’età media dei pazienti era di 58 aa
(28-86). Tutti presentavano, al momento della diagnosi, cervicalgia,
contratture, alcuni vertigini e nausea, ma nessuno deficit neurologici.
La diagnosi di frattura del Dente dell’Epistrofeo in tutti i casi è
stata rilevata dalla radiografia standard con la proiezione “Open
Mouth” (“a bocca aperta”), diventata, nell’ultimo decennio, indagine
di screening nelle sospette lesioni cervicali.
Tutti i pazienti hanno eseguito studio Tac C1-C2 mirata con ricostruzioni sagittali e coronali ed una RMN cervicale per evidenziare
eventuali raccolte ematiche peridurali, presenza di mielopatia o
altro, essendo quest’ultima indagine diventata una costante solo
negli ultimi anni. Tutte le lesioni riscontrate sono risultate instabili
all’Rx morfodinamico in flesso-estensione eseguito preoperatoriamente.
I pazienti sono stati sottoposti ad intervento di fissazione del dente
dell’epistrofeo per via anteriore presso la divisione di Neurochirurgia
della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; il ricovero in
reparto ha avuto una durata media di 5 giorni2-10. 1 solo paziente è
stato trasferito in clinica riabilitativa, tutti gli altri sono stati dimessi al
domicilio. I pazienti hanno adottato nel post-operatorio un collarino
cervicale rigido, tipo Philadelpia, per un periodo medio di 5 settimane
(4-6 settimane). L’uso del collarino è comunque raccomandato solo in
carico per evitare contratture muscolari dovute al suo uso protratto e
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LISI
RISULTATI A BREVE TERMINE NELLE FRATTURE DEL DENTE DELL’EPISTROFEO DOPO INTERVENTO DI STABILIZZAZIONE CERVICALE
Figura 2.
Figura 1.
decubito delle ferite chirurgiche posteriori. E’ stato effettuato un controllo radiografico statico dopo 1 mese dall’intervento, mentre le
radiografie morfodinamiche sono state eseguite dal secondo/terzo
mese post-fissazione. I controlli radiografici eseguiti a sei mesi hanno
confermato l’avvenuta fusione e la stabilità della frattura.
La valutazione fisiatrica, eseguita presso il Servizio di Recupero e
Riabilitazione della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, è stata
attuata ad 1 mese, previo controllo radiografico, ed a sei mesi dall’intervento chirurgico dopo trattamento riabilitativo. Per la valutazione abbiamo utilizzato un kit di strumentazione denominato
Tracker™ (della JTHECH Medical) costituito da un inclinometro, un
muscle testing ed un algometro. Tali strumentazioni elettroniche
interfacciate in wireless con un PC e con un software dedicato consentono con rapidità di acquisizione, una minore variabilità mano
operatore dipendente e la possibilità di registrare i valori misurati.
Ciascuna valutazione comprendeva: un esame clinico generale, una
valutazione strumentale con la strumentazione suddetta e la somministrazione di scale di valutazione funzionale (Neck Pain Questionnaire, Dizziness Handicap Inventory - DHI Short Form).
La valutazione strumentale comprendeva:
– articolarità: abbiamo valutato la mobilità del rachide cervicale
mediante 2 inclinometri che, posti l’uno sulla spinosa della VII
vertebra cervicale e l’altro a livello del vertice del capo del soggetto in esame, sono in grado di rilevare l’ampiezza del movimento attuato dal soggetto e trasmetterlo al software a cui sono
collegati per la raccolta dei dati. Abbiamo quindi chiesto al soggetto di eseguire movimenti volontari semplici sul piano sagittale
in flessoestensione, sul piano orizzontale in rotazione destra e
poi sinistra e sul piano frontale in lateroflessione destra e sinistra.
I valori normali sono basati sulle indicazioni fornite dall’ AMA
(America Medical Association);
– forza muscolare: mediante l’utilizzo del muscle testing abbiamo
studiato la forza dei muscoli che agiscono sul rachide cervicale
con un dinamometro collegato con il software. Per la valutazione
della forza dei flessori del collo abbiamo posto il dinamometro a
livello della fronte del soggetto e abbiamo chiesto allo stesso di
flettere il collo contro la nostra resistenza. In questo modo il
dinamometro comunica i dati al software che fornisce le curve di
forza (unità di misura espressa in kg). Analogamente è stato fatto
per la forza dei muscoli estensori del collo e dei rotatori.
2
Figura 3.
– punti algici: abbiamo ricercato infine la presenza di dolorabilità a
livello miofasciale con un algometro, avente una caratteristica
punta smussa di 1 cm2, selettivamente a carico dei punti di
Arnold, dei fasci superiori del trapezio e a livello dell’elevatore
della scapola. Ciò è stato fatto portando una pressione crescente
espressa in kg/cm2 in queste sedi sino a che il paziente non ha
riferito comparsa di dolore; l’algometro trasmette quindi i dati al
software.
Scale di valutazione funzionale:
– Neck Pain Questionnaire, questionario semplice da compilare per
il paziente, in grado di fornire una valutazione soggettiva del
dolore sia acuto che cronico al rachide cervicale13;
– Dizziness Handicap Inventory – Dhi Short Form per la valutazione soggettiva dell’ instabilità posturale e vertigine.
L’analisi statistica dei dati di articolarità, forza muscolare e dolorabilità dei trigger points che abbiamo ottenuto è stata attuata applicando il test t student.
Dopo essere stati valutati è stato definito per ciascun paziente un
progetto riabilitativo ed un programma terapeutico adattato e personalizzato in base ai sintomi, ai segni ed alle capacità funzionali di
ogni soggetto.
Trattamento riabilitativo:
– Massoterapia e cinesi terapia passiva: associando massaggi, stiramenti, trazioni assiali semplici ed iniziale mobilizzazione al fine
di favorire un buon rilasciamento muscolare sia mediante azione
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RISULTATI A BREVE TERMINE NELLE FRATTURE DEL DENTE DELL’EPISTROFEO DOPO INTERVENTO DI STABILIZZAZIONE CERVICALE
Tabella II. – Punteggio scale di valutazione.
Tabella I. – Valori medi di articolarità, forza e dolorabilità.
T1
ROM
Flessione
42,33
(25-55 ±12,94)
Estensione
33,67
(11-64 ±21,87)
Inclinazione sinistra
18,17
(4-39 ±12,70)
Inclinazione destra
21,33
(10-32 ±8,76)
Rotazione sinistra
53,83
(42-73 ±11,29)
Rotazione destra
50,17
(31-70 ±16,77)
FORZA Estensione
8,42
(4,4-11,2 ±2,72)
Flessione
7,17
(4-11,4 ±2,48)
Rotazione sinistra
7,75
(6-11,2 ±1,82)
Rotazione destra
7,8
(5,7-9,6 ±1,33)
ALGIA Arnold sinistra
4,1
(3,3-5,8, ±1,02)
Arnold destra
4,08
(3,1-5,8 ±1,07)
Trapezio sinistra
5,5
(3,8-8,5 ±1,66)
Trapezio destra
6,4
(4-9,5 ±1,96)
Elevatore scapola sinistra
7,33
(3,2-11,1 ±3,22)
Elevatore scapola destra
7,57
(3,4-11,3 ±3,16)
T2
t di student
57,33
(50-65 ±6,22)
63,5
(49-77 ±11,9)
39,67
(24-48 ±9,69)
39,5
(22-47 ±9,40)
72,17
(59-80 ±8,28)
71
(60-81 ±7,97)
11,77
(8,4-16,3 ±3,55)
10,2
(7-14,5 ±2,73)
11,07
(8,5-14,3 ±2,28)
10,25
(7,9-12,5 ±1,91)
6,47
(3,7-9,7 ±2,05)
6,32
(3,5-10,8 ±2,56)
7,38
(5,1-11,4 ±2,47)
7,33
(5,1-10,3 ±1,85)
7,88
(5,5-11,3 ±2,10)
8,52
(5-15 T2 ±3,49)
p=0,0104
p=0,0019
T1
Neck pain questionnaire (0-40)
Dizziness handicap inventory-dhi
(short form) (13-0)
T2
13,83 (5-26) 32,5 (22-40)
8,5 (10-7)
4 (7-2)
KW
p=0,0103
p=0,0057
p=0,0090
p=0,0021
p=0,0019
p=0,0040
p=0,0020
p=0,0008
p=0,0006
p=0,0014
p=0,0067
p=0,0870
p=0,2346
p=0,4896
p=0,7423
p=0,6491
diretta che attraverso un’ azione riflessa. Sono state praticate inoltre manovre di contrazione-rilasciamento dei muscoli paravertebrali finalizzate al rilasciamento delle contratture muscolari. La
cinesiterapia passiva è stata associata alla massoterapia al fine di
produrre un buon recupero dell’ampiezza articolare. Si è lavorato
inizialmente nei gradi di mobilità esistenti aggiungendo gradualmente un leggero effetto di trazione al fine di ottenere una buona
apertura degli spazi intervertebrali ed un recupero articolare;
– cinesiterapia attiva: esercizi di estensione assiale della colonna
cervicale con allungamento attivo dell’asse rachideo (autoallungamento), esercizi di mobilizzazione del rachide cervicale e dorsale
ed esercizi per il rinforzo della muscolatura cervico-dorsale e delle spalle;
– controllo propriocettivo del capo nello spazio.
Risultati
Sono stati esaminati i dati relativi ai parametri di articolarità, forza
muscolare, punti algici del rachide cervicale, ottenuti con lo strumento Traker, e alle due scale di valutazione (Neck Pain e Dizziness) raccolti nelle due valutazioni eseguite ad un mese (T1) e a sei
mesi post-intervento (T2). Abbiamo considerato la media dei parametri presi in esame e confrontato tra loro i valori medi a T1 e a T2.
Tutti i soggetti sono stati sottoposti al trattamento riabilitativo per
una durata media pari a 5,6 settimane (4-8 ± 1,63).
Analizzando i valori medi dell’articolarità (Tab. I) si è evidenziato
a T2 un miglioramento della funzionalità articolare su tutti i piani di
movimento, in tutti i soggetti esaminati. Considerando l’età si evidenzia che a T1 i pazienti con una maggior limitazione nei movimenti di flessione ed estensione del rachide cervicale erano quelli
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più anziani che ottengono un buon recupero articolare a T2. Per
quanto riguarda i movimenti di inclinazione e rotazione è possibile
notare come tutti i soggetti presentassero una limitazione articolare
recuperata in parte a T2 (Fig. 1).
Dall’analisi dei valori medi di forza si è evidenziato come non vi
fossero sostanziali differenze tra i diversi gruppi muscolari presi in
considerazione (Fig. 2). Si è infatti visto come la forza, espressa in
Kg, dei muscoli flesso-estensori e rotatori presentasse valori sovrapponibili. Non si sono registrate differenze di forza tra i muscoli rotatori del collo di sinistra e quelli di destra. I dati raccolti a 6 mesi ci
hanno permesso di evidenziare, per tutti i gruppi muscolari, un
incremento della forza (Tab. I).
Dall’analisi dei dati della dolorabilita si è evidenziato come i trigger points più dolenti, al primo controllo, fossero i punti di Arnold.
Tra i punti esaminati questi ultimi sono rimasti i più dolenti anche al
controllo T2 ma con un netta diminuzione della dolorabilità (Fig. 3).
Dai risultati che abbiamo ottenuto somministrando il Neck Pain
Questionnaire (Tab. II) si è evidenziato come, al primo controllo, i
pazienti con minor punteggio erano quelli più anziani i quali presentavano quindi, a causa del dolore al rachide cervicale, una maggiore limitazione nelle attività della vita quotidiana.
5 dei 6 pazienti presentavano un dolore cervicale da medio a grave. Un solo paziente, il più giovane, lamentava dolore cervicale lieve.
Tutti presentavano una riduzione più o meno importante, delle
ore di sonno a causa del dolore, difficoltà nel trasportare pesi, leggere e guardare la televisione, effettuare lavori domestici. 4 pazienti
lamentavano indolenzimenti e parestesie agli arti superiori nelle ore
notturne. 4 dei pazienti prima dell’evento traumatico guidavano; 2 di
questi erano poi impossibilitati alla guida a causa dei sintomi al
rachide cervicale, 2 hanno lamentato limitazioni alla guida della propria auto.
Al controllo a 6 mesi tutti i parametri presi in considerazione
sono migliorati. 3 pazienti si sono detti molto migliorati rispetto al
primo controllo, 3 leggermente migliorati. La maggiore limitazione a
sei mesi dall’intervento rimane lo svolgimento dei lavori domestici
per 4 pazienti, la difficoltà a trasportare pesi per 2 pazienti, la limitazione alla guida per 1 paziente.
Per quanto riguarda la Dizziness Handicap Inventory – DHI Short
Form inizialmente tutti i pazienti lamentavano difficoltà a guardare
in alto, nell’effettuare movimenti veloci del capo, difficoltà nel girarsi
nel letto. 5 pazienti presentavano difficoltà a sdraiarsi o alzarsi dal
letto, a camminare a casa al buio e lamentavano un incremento della
sintomatologia vertiginosa piegandosi in avanti. 4 pazienti hanno
dovuto limitare i viaggi di vacanza o lavoro a causa della sintomatologia algica, hanno lamentato difficoltà nel leggere e nell’andare in
giro da soli. 3 pazienti hanno lamentato difficoltà a camminare sul
marciapiede. Solo 2 pazienti avevano difficoltà trovandosi in luoghi
alti ed un solo paziente si è detto depresso. Nessun paziente ha mai
avuto problemi a stare a casa da solo. Al successivo controllo, 6
mesi dopo l’intervento, abbiamo assistito ad un netto miglioramento
per tutti i pazienti, sia giovani che più anziani. Per 4 pazienti il fastidio nell’effettuare movimenti veloci del capo non si è ridotto. Ancora 3 pazienti hanno lamentato difficoltà nel girare per casa al buio. 2
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LISI
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pazienti hanno lamentato il persistere del fastidio nel guardare in
alto e piegarsi in avanti, difficoltà nel girarsi, sdraiarsi o alzarsi dal
letto. 1 solo paziente ha lamentato il persistere della difficoltà nel
leggere. Il paziente che inizialmente si è detto depresso non ha
espresso miglioramento del tono dell’umore. La limitazione nei viaggi di vacanza e lavoro non ha avuto miglioramento.
Conclusioni
La nostra esperienza ci ha permesso di evidenziare come le limitazioni articolari evidenziate al primo controllo fossero verosimilmente da attribuire più alle contratture muscolari esistenti e alla sintomatologia algica che non a limitazioni prodotte dalla tecnica chirurgica. Tutti i pazienti esaminati infatti dopo il ciclo di cinesiterapia
hanno presentato un miglioramento della funzionalità articolare con
netto incremento delle ampiezze articolari. I risultati meno brillanti
nei pazienti anziani sono probabilmente da attribuirsi alle preesistenti condizioni cliniche e funzionali. Abbiamo inoltre assistito ad
un miglioramento della forza dei muscoli del rachide cervicale e della dolorabilità dei trigger points esaminati. Abbiamo infine evidenziato, per mezzo dell’uso di questionari, un miglioramento della
qualità di vita dei soggetti in esame.
Nessun riferimento è presente, in letteratura, circa l’indicazione e
gli effetti di un trattamento riabilitativo in questi pazienti.
Molto articolata si è dimostrata essere la gestione di fratture del
dente del tipo II14. e percentuali di successo in pazienti con tali fratture trattati conservativamente risultano minime e tali presupposti,
come già sottolineato, hanno reso l’intervento chirurgico la scelta di
riferimento per tutte le fratture acute del Dente di tipo II. Attualmente il trattamento chirurgico si limita alle due tecniche considerate di
prima scelta: l’Artrodesi Transarticolare per via posteriore e la Fissazione Diretta del Dente per via anteriore. Nell’ambito del trattamento
in acuto, l’Artrodesi Transarticolare Posteriore ha fornito percentuali
di successo vicino al 100%15; si è evidenziata però una certa invalidità consistente nella netta limitazione di movimento della colonna
cervicale16. La Fissazione Diretta del Dente per via Anteriore ha
invece prodotto risultati che appaiono soddisfacenti, con un range di
successo tra l’88 e il 100% senza limitazioni importanti dell’articolarità (soprattutto nei movimenti in rotazione del capo); i rari fallimenti terapeutici sono dovuti essenzialmente a malposizionamento delle
viti o a sbagliata indicazione pre-operatoria; nessuna complicanza
neurologica o vascolare è stata descritta1,9,17-20.
Tali presupposti hanno reso l’intervento per via anteriore la scelta
di riferimento per tutte le fratture acute del Dente di tipo II.
Si evidenzia, a T2, un miglioramento, statisticamente significativo
(p<0,05), per tutti i parametri esaminati.
4
I dati raccolti ci hanno permesso di evidenziare un miglioramento
globale della dolorabilità dei trigger points che è risultato però statisticamente significativo solo a livello dei punti di Arnold di sinistra.
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