Transcript mediterranea bike - Mediterranea club

“MEDITERRANEA BIKE”
MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI STAGIONE 2017 – DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
1. DATI ANAGRAFICI
NOME :_______________________________________________________________ COGNOME :_________________________________________________________________
DATA DI NASCITA : _______________________________ LUOGO DI NASCITA : _______________________________________________ ( PROV. DI :____________)
RESIDENTE IN VIA :___________________________________________________________________________________ N.°: _____________ CAP: _______________________
CITTà :_________________________________________________ (PROV. DI __________) CODICE FISCALE : ___________________________________________________
TELEFONO: _______________________________________________________ E-MAIL : ________________________________________________________________________
2. SETTORE DI APPARTENENZA
o
o
CICLOAMATORE (TESSERA ACSI) + KIT SPORTIVO € 100,00
SOCIO BASIC
(OPTIONALI KIT) € 20,00
KIT SPORTIVO
VERSARE LA QUOTA ASSOCIATIVA ENTRO IL 15/12/2016
TESSERA ACSI
MAGLIA ESTIVA
PANTALONCINO ESTIVO
3. DOCUMENTAZIONE NECESSARIA
1.
-Certificato Medico: Per attività agonistica (CicloAmatore)
/
Per attività non agonistica (Socio basic-Turisti)
Valido per l’anno 2017
2. -Contributo di iscrizione: Da versare POSTEPAY IBAN IT76G0760105138246615646619
Indicando nella causale nome, cognome, associazione 2017 mediterranea bike.
La quota associativa verrà utilizzata esclusivamente per le spese di acquisto del kit sportivo INDIVIDUALE.
3. -Fototessera
Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo e/o la mancanza della documentazione richiesta
renderà impossibile procedere con l’associazione e/o il tesseramento. Si richiede pertanto la massima collaborazione e di
procedere con l’associazione entro e non oltre il 15/12/2016 data di riferimento per la stagione 2017. Oltre tale data non
saranno garantite le stesse modalità., e le stesse agevolazioni previste per coloro che si tesserano entro 15/12/2016.
Da consegnare ai ns. incaricati o spedire all’indirizzo e-mail [email protected]
Tommaso FAMA’ 348/0342510 [email protected]
o
Emilio RAO 320/8731295 [email protected]
Dichiaro di aver preso visione del regolamento rivolto ai settori amatoriali e dichiaro di accettarli, impegnandomi a rispettarli, in ogni loro parte.
Io sottoscritto autorizzo la ASD MEDITERRANEA CLUB alla conservazione dei miei dati personali e ne consento l’uso per tutte le finalità inerenti l’attività della
Associazione stessa, ivi comprese attività sportive, culturali, ricreative, pubblicitarie e formative. Consento inoltre l’utilizzo delle riprese video fotografiche avente
ad oggetto la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tutti i dati personali di cui sopra non verranno in alcun modo ceduti a terzi eccezion
fatta per i Partner e gli sponsor ufficiali dell’’associazione. Con la sottoscrizione della presente io sottoscritto sollevo inoltre l’Associazione da ogni responsabilità
per uso improprio del tesserino, mancanza di idoneità medica e inosservanze delle norme statuarie.
o
ACCONSENTO
DATA ____________________________
FIRMA _____________________________________________
4. TAGLIE DI ABBIGLIAMENTO
KIT SPORTIVO
MAGLIA ESTIVA
PANTALONCINO
XXS
XS
XXS
XS
S
M
S
M
L
XL
L
XL
XXL
3XL
XXL
3XL
4XL
5XL
4XL
5XL
Vi preghiamo di prestare particolare attenzione nella scelta delle taglie. L’abbigliamento richiesto non potrà in alcun modo
essere sostituito, salvo gravi difetti di fattura che dovranno essere in ogni caso segnalati all’associazione entro le 24 ore
successive alla consegna dello stesso.
FIRMA _______________________________
OPTIONAL KIT (A SCELTA UNO TRA GLI ARTICOLI)
MANICOTTI
GAMBALE
XXS
XS
XXS
XS
S
M
S
M
L
XL
L
XL
XXL
3XL
XXL
3XL
4XL
5XL
4XL
5XL
FIRMA _______________________________
5. OPTIONAL KIT – SOLO SU ORDINAZIONE
ESTIVO
Maglia manica corta RACE 2.0
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 45,00
Salopette estiva RACE 2.0
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 55,00
GUANTO ESTIVO 2.0 RACE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 22,00
MANTELLINA TRASPARENTE ANTIVENTO QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 45,00
Gilet Antivento con rete e tasche
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 43,00
BODY ESTIVO 2.0 RACE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 96,00
Maglia Autunnale RACE 2.0
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 45,00
Calzamaglia RACE 2.0
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 65,00
giubbino invernale
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 95,00
GUANTO INVERNALE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 27,00
Maglia Castor acqua zero
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 50,00
MANTELLINA SUNRISE ANTIVENTO
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 50,00
COPRISCARPA INVERNALE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 32,00
MANICOTTO
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 18,00
GAMBALE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 20,00
BUFF MULTIFUNZIONE STAMPATO
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 8,00
CAPPELLINO MUTIFUNZ. INVERNALE
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 10,00
CALZINI
QT _______
TG
_______
PREZZO
€ 10,00
TECNICO INVERNALE
ACCESSORI
N. totale optional ____________
TOTALE
€___________________
FIRMA _______________________________