EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)

Eminegligenza corporea ed extracorporea: diagnosi precoce e trattamento

L. LONGO 1 , F. CAPODIECI 2 , G. INVENINATO 1 , L. RAVIDÀ 2 , M. MARANO 4 , P. MARANO 2,3

Introduzione

L’orientamento e la consapevolezza spaziale sono abilità innate caratterizzate da un’ampia variabilità individuale e correlate ad un substrato anatomo-funzionale complesso. La compromissione di tale substrato a causa di un danno cerebrale, per lo più per un evento cerebrovascolare acuto, esita in un deficit di consapevolezza spazia le, variamente combinato ad altri disturbi, definito con il termine di neglect.

La negligenza spaziale unilaterale (N.S.U.) si caratterizza per l’in capacità o ridotta tendenza a rispondere a stimoli provenienti dal lato controlaterale alla lesione cerebrale e per la ridotta tendenza ad esplorare lo spazio controlaterale in assenza di disturbi sensoriali che possano spiegare il deficit; se associato, come accade frequente mente, ad emiplegia, emianestesia ed emianopsia, peggiora la gra vità dei deficit motori e sensoriali producendo effetti negativi grave mente invalidanti sulla vita di ogni giorno meno dell’estinzione extracorporeo personale.

3 2 , simultaneoagnosia. 1 . Poiché il neglect persi stente è un fattore prognostico negativo per il recupero motorio, la rieducazione del disturbo riveste una particolare rilevanza clinica.

Possono essere associati al N.S.U.: anosognosia, allochiria, apras sia costruttiva, appiattimento emotivo, anosodiaforia, sensazione di alienazione per l’emisoma, disorientamento spazio-temporale, feno Esistono diversi tipi di neglect, in rapporto al settore di spazio interessato. Sono stati descritti a tal proposito: neglect per lo spazio lontano (extrapersonale); neglect per lo spazio vicino (peripersona le); neglect per lo spazio personale o corporeo. Il grado massimo di severità riflette una condizione in cui il soggetto è del tutto incapace di percepire e concepire l’esistenza di un lato (piu frequentemente il sinistro, da lesione dell’emisfero destro) dello spazio, corporeo ed . Recenti studi hanno dimostrato che la consapevolez za dello spazio extrapersonale è basata su un circuito frontale e tem porale del lato opposto alla lesione, la consapevolezza dello spazio personale è basata invece sui circuiti parietal i4,5 . Scopo del nostro studio è valutare quanto la diagnosi precoce di neglect ed un trattamento precoce specifico per tale disturbo da par te del team interprofessionale, nel contesto della presa in carico glo bale del paziente, incida sull’outcome a breve e a lungo termine, rispetto ad una gestione aspecifica del paziente neglettico mirata esclusivamente al trattamento della concomitante sintomatologia motoria, delle funzioni prassiche, della coordinazione e dell’equili brio. Endpoint secondario è valutare se il trattamento del neglect teso al recupero delle capacità di esplorazione personale, apporti miglioramenti comparabili nel disturbo eminattentivo di tipo extra-

1 2 Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, Università degli Studi di Catania, Catania; U.O. di Riabilitazione, Casa di Cura Villa dei Gerani, Catania; 3 Insegnamento di Neurologi e Neuropsicologica, C.d.L. in Fisioterapia, Università G. D’Annunzio, Chieti; 4 C.d.L. in Medicina e Chirurgia, Università Campus Biomedico, Roma

Materiali e metodi

Vengono arruolati per il nostro studio pazienti ricoverati nel perio do dal 1 gennaio 2007 al 16 giugno 2008 presso il reparto di neuro riabilitazione della casa di cura “Villa dei Gerani”; sono stati arruolati in totale nello studio 44 pazienti con stroke dell’emisfero destro, 24 di sesso femminile, 20 di sesso maschile. L’età dei pazienti era com presa tra 19 e 88 anni; durata media della degenza 45.25 giorni. I pazienti sono stati quindi divisi in due gruppi: – gruppo A (25 pazienti) con tempo intercorso tra evento acuto e ricovero presso la nostra struttura fino a 30 giorni.

– gruppo B (19 pazienti) con tempo intercorso tra evento acuto e ricovero presso la nostra struttura superiore a 31 giorni. Tutti i pazienti di questo gruppo avevano eseguito un trattamento fisiokinesiterapico domiciliare aspecifico fino alla data del ricove ro presso la nostra struttura.

A 48 ore dal ricovero i pazienti di entrambi i gruppi sono stati valutati dal punto di vista motorio e sensitivo; sono state indagate le funzioni prassiche e la coordinazione, è stato calcolato il Barthel Index; i pazienti sono stati inoltre valutati per: anosognosia (tramite colloquio); deviazione dello sguardo e del capo (osservazione), aprassia costruttiva (test neuropsicologici), N.S.U. per spazio perso nale (ricerca della mano controlesionale, uso di oggetti); N.S.U. per spazio peripersonale/extrapersonale (test “convenzionali” del B.I.T.); N.S.U. per spazio rappresentazionale (descrizione di un luogo noto); deterioramento cognitivo (M.M.S.E.).

È stata inoltre eseguita la Canadian Stroke Scale.

I criteri di inclusione allo studio sono stati: M.M.S.E. ? 11, con coefficiente di aggiustamento secondo Magni et al.(1996); età com presa tra 65 e 80 anni; Canadian Stroke Scale uguale a 5 agli items relativi all’attività mentale.

Sono stati quindi esclusi 12 pazienti, 5 di sesso femminile e 7 di sesso maschile, per un totale di 20 pazienti per il gruppo A e 12 pazienti per il gruppo B.

Tutti i pazienti dei due gruppi sono stati sottoposti a trattamento fisioterapico classico ed a trattamento specifico per il neglect mirato 1 Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA

LONGO EMINEGLIGENZA CORPOREA ED EXTRACORPOREA: DIAGNOSI PRECOCE E TRATTAMENTO al miglioramento degli aspetti attenzionali, intenzionali e rappresen tazionali del neglect, con potenziamento del livello di consapevolez za e motivazione. In particolare il 50% dei pazienti di ciascuno dei due gruppi è stato trattato con esercizi tesi al recupero della capacità di esplorazione personale ed extrapersonale; obiettivo è stato favori re l’acquisizione di strategie per rieducare il paziente ad una esplo razione ordinata dello spazio, da sinistra verso destra. Ciò è avvenu to tramite l’utilizzo di strisce colorate all’estremità dello spazio con trolesionale che il paziente deve individuare prima di procedere all’esplorazione visiva (ancoraggio visivo), e tramite sollecitazioni e stimolazioni verbali dell’operatore; il protocollo terapeutico applica to ha previsto quindi esercizi di esplorazione visiva; esercizi di copia di disegni su matrici di punti, lettura di parole e frasi con ancoraggio visivo, descrizione di figure, scanning visuo-spaziale, copia di dise gni con ancoraggio visivo, inseguimento di stimoli in movimento dal lato ipsilesionale a quello controlesionale, rieducazione neuromoto ria con mobilizzazione attiva dell’arto controlesionale, in assenza di emiplegia o esecuzione di ampi movimenti passivi in pazienti emi plegici. Il training è stato effettuato sia con materiale cartaceo che computerizzato.

Il rimanente 50% dei pazienti di ciascun gruppo è stato trattato con un programma teso prevalentemete al recupero della capacità di esplorazione personale, con una rieducazione motoria impostata su un programma di esercizi di tipo cinestesico e tattile. I pazienti veni vano sollecitati, senza controllo visivo, ad individuare e riprodurre con l’arto sano posizioni e movimenti proposti passivamente dal terapista all’arto paretico per favorire l’acquisizione di informazioni da parte dell’emisfero leso ed il trasferimeto di informazioni tra i due emisferi. Sono stati eseguiti esercizi di riconoscimento e denomina zione di parti del corpo toccate dall’esaminatore senza il controllo visivo del paziente ed esercizi di coordinazione occhio-mano. Il tera pista aveva cura di spiegare ad ogni paziente le motivazioni del trat tamento proposto, invitando il paziente ad un’eplorazione personale quanto più possibile completa.

I pazienti sono stati trattati in media per 45 giorni, con sedute giornaliere della durata di 1-3 ore.

Alla dimissione tutti i pazienti sono stati rivalutati con le scale ed i punteggi somministrati al ricovero.

Sono stati quindi esaminati i seguenti punti: – confronto tra Barthel Index gruppo A e gruppo B al ricovero e Barthel Index gruppo A e gruppo B alla dimissione; – confronto tra Barthel Index gruppo A e gruppo B alla dimissione; – confronto tra esami neuropsicologici e funzionali per la valutazio ne del neglect gruppo A e gruppo B al ricovero ed alla dimissio ne; – confronto degli esami neuropsicologici e funzionali per la valuta zione del neglect tra gruppo A e gruppo B alla dimissione; – confronto tra esami neuropsicologici e funzionali per la valutazio ne del neglect extrapersonale del 50% dei pazienti del gruppo A, che si era deciso di trattare con protocollo per N.S.U. personale, all’inizio ed alla dimissione, per valutare se il training per l’esplo razione personale apporti miglioramenti anche nell’esplorazione extrapersonale; – confronto tra Barthel Index dei due sottogruppi A alla dimissione.

Risultati

L’analisi statistica è stata eseguita mediante un software di analisi statistica e grafica per Windows denominato: “NCSS 2007/GESS 2006”, version 07.1.10, released: 5 June, 2008.

Sia per i pazienti appartenenti al gruppo A (inizio precoce del trattamento) che per quelli appartenenti al gruppo B (inizio tardivo del trattamento) si è osservato un miglioramento della prestazione agli esami neuropsicologici e funzionali per la valutazione del neglect al momento della dimissione, dimostrando che un trattamen to specifico per il neglect determina un miglioramento funzionale del disturbo; in particolare, il miglioramento nei compiti di tipo esplorativo è stato maggiore per il gruppo che ha iniziato la terapia precocemente. Il miglioramento appare nella prova di Albert, nella cancellazione di lettere, cancellazione di stelle, copia di disegni, copia di figure geometriche, test di bisezione di linee e disegno spontaneo.

È stata dimostrata inoltre una differenza significativa tra il Barthel Index di ciascuno dei due gruppi eseguito al ricovero e quello ese guito al momento della dimissione (t Test: p< 0,05, C.I. 95%), sia relativamente agli items connessi alle abilità motorie che negli items correlati alla capacità di esplorazione spaziale e personale (igiene personale, toilette, bagno-doccia, alimentazione, abbigliamento, uso della carrozzina). Il miglioramento è anche in questo caso maggiore per i pazienti che hanno iniziato il trattamento precocemente, con differenza statisticamente significativa tra gli scores finali dei due gruppi (t Test: p< 0,05, C.I. 95%).

Endpoint secondario del nostro studio è stato valutare se il tratta mento del neglect teso al recupero delle capacità di esplorazione personale, apporti miglioramenti comparabili nel disturbo eminatten tivo di tipo extrapersonale. Come già detto, metà dei pazienti del gruppo A è stato trattato con un programma teso prevalentemete al recupero della capacità di esplorazione personale con una rieduca zione motoria impostata su esercizi di tipo cinestesico e tattile. Alla dimissione in tali pazienti il miglioramento della capacità di esplora zione personale si è esteso in modo parallelo alla capacità di com piere azioni nello spazio extrapersonale, con miglioramento nella batteria “convenzionale” B.I.T.. Appare tuttavia fondamentale accer tare che tale miglioramento non sia confinato esclusivamente a situa zioni di testing standardizzato, ma che si estenda a contesti di vita quotidiana. La generalizzazione del miglioramento a situazioni eco logiche nelle funzioni quotidiane è dimostrata per il sottogruppo A sottoposto a trattamento globale (sia per l’esplorazione personale che extrapersonale), con aumento significativo del Barthel Index finale rispetto al valore all’ingresso. Per i pazienti che invece sono stati sottoposti ad un training per lo più mirato all’esplorazione per sonale, l’aumento del Barthel Index non è risultato statisticamente significativo.

Conclusioni

I risultati della nostra analisi appaiono incoraggianti poiché con fermano l’efficacia di un trattamento specifico di rieducazione all’o rientamento ed alla consapevolezza spaziale nei pazienti con neglect; il trattamento è più efficace se iniziato precocemente ed è quindi auspicabile una particolare attenzione alla diagnosi precoce del disturbo e la quanto più pronta pianificazione di un intervento specifico. E’ auspicabile sottoporre tale studio ad ulteriore analisi con un campione più rappresentativo ed inoltre valutare l’estensibi lità del miglioramento esplorativo dello spazio extrapersonale a situazioni ecologiche applicando un training di tipo prevalentemente cinestesico-tattile. Da questa prima analisi appare più vantaggioso, per i pazienti con neglect globale, un trattamento combinato, speci fico per entrambe le componenti deficitarie (spazio personale ed extrapersonale), con stimoli continuamente variati, che richiedano al paziente risposte progressivamente più complesse ed una scansione dello spazio via via più automatizzata. Solo quando i pazienti rag giungono una buona capacità di esplorazione spaziale è possibile pensare che si realizzino generalizzazioni dei risultati conseguiti in contesti “di laboratorio” ad altri, anche lontani da quelli specificata mente utilizzati.

2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

EMINEGLIGENZA CORPOREA ED EXTRACORPOREA: DIAGNOSI PRECOCE E TRATTAMENTO LONGO

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