Transcript DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL A

Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
IMPRESA SINGOLA
Alla Regione del Veneto
Direzione Acquisti AA.GG. e
Patrimonio
Palazzo della Regione – Cannaregio, 23
30121 VENEZIA
APPALTO DEI LAVORI PER IL RESTAURO CONSERVATIVO E LA VALORIZZAZIONE
FUNZIONALE DELLE EX SCUDERIE E RELATIVI AMBITI DI PERTINENZA PRESSO IL
COMPLESSO MONUMENTALE DI VILLA CONTARINI A PIAZZOLA SUL BRENTA (PD) DI
PROPRIETA’ DELLA REGIONE DEL VENETO. LOTTO II – CORPO EX SCUDERIE –
DOTAZIONE IMPIANTISTICA. CIG 684320141C. CUP C38I13000300008.
IMPORTO: Importo: € 192.298,02,= di cui € 182.213,90,= a base di gara per lavori ed € 10.084,12.= per
oneri di sicurezza non soggetti a ribasso.
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
Nato (luogo e data di nascita): ______________________________________________________________
Residente in:
Via/P.zza _________________________________________________________________
Comune
________________________________________________Prov._____________________
Tel. n. ______________________________Cellulare n. * __________________________
Legale rappresentante dell’impresa __________________________________________________________
con sede in: Via/P.zza _____________________________________________________________________
Comune ____________________________________________Prov. _____________________
CF/P.IVA _____________________________________________________________________
Tel. n. ____________________________________Fax n._______________________________
E-mail ______________________________@________________________________________
Posta elettronica certificata (PEC) ___________________________@_________________
*Si prega di indicare anche il numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi
motivo, a contattare telefonicamente la sede del partecipante.
Con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata, ex art. 36, comma 2, lett. C del D.lgs n. 50/2016 per l’affidamento
dei lavori per il restauro conservativo e la valorizzazione funzionale delle ex Scuderie e relativi ambiti di
pertinenza presso il complesso monumentale di Villa Contarini a Piazzola sul Brenta (PD) di proprietà della
Regione del Veneto, Lotto II – Corpo ex Scuderie – dotazione impiantistica. CIG 684320141C. CUP
C38I13000300008
□
COME IMPRESA SINGOLA, e
DICHIARA
di accettare tutte le condizioni e obblighi previsti dalla lettera d’invito e dalla documentazione di gara.
Firma
___________________________________
AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
•
•
•
Il presente modulo va sottoscritto dal legale rappresentante, o da altra persona dotata di poteri di firma, dell’impresa concorrente.
Deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte.
Al fine di garantire maggiore speditezza nell’esame della documentazione amministrativa in sede di gara e soprattutto al fine di ridurre al
minimo la possibilità di errore nell’autocertificazione, si invitano le imprese a formulare la domanda di partecipazione tramite la
compilazione diretta del presente Modulo..
SEZIONE A)
(DA COMPILARE SOLO IN CASO DI PARTECIPAZIONE DELL’IMPRESA SINGOLA CON
UNA O PIU’ IMPRESE COOPTATE AI SENSI DELL’ART. 92 D.P.R. N. 207/2010)
NB) La presente Sezione A) deve essere sottoscritta a pena di esclusione sia dall’impresa singola concorrente
che dalla/e impresa/e cooptata/e.
Di partecipare alla presente procedura con la/le seguente/i impresa/e cooptata/e:
Denominazione
Impresa COOPTATA ____________________________________________________________________
Con sede in _____________________________________________________________________________
Comune_____________________________________________________________Prov._______________
Cod.Fisc.________________________________________P.IVA__________________________________
Tel. n. ________________________________________Fax n. ___________________________________
e.mail ______________________________________@ _________________________________________
(PEC) _________________________________________________________________________________
Legale rappresentante ____________________________________________________________________
Nato a_____________________________________________ il __________________________________
IN POSSESSO DELLA SEGUENTE QUALIFICAZIONE
CATEGORIA _______________________________CLASSIFICA____________________________
COOPTATA PER LA SEGUENTE CATEGORIA DI LAVORI PREVISTA NELL’APPALTO:
CATEGORIA _______________________________ CLASSIFICA _______________________________
% partecipazione _____________________________ per Euro ___________________________________
Denominazione
Impresa COOPTATA ____________________________________________________________________
Con sede in ____________________________________________________________________________
Comune _____________________________________________________________Prov. _____________
Cod. Fisc. _______________________________________P. IVA _________________________________
Tel. n. __________________________________________ Fax n. _________________________________
e.mail ________________________________________@ _______________________________________
(PEC) _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Legale rappresentante ____________________________________________________________________
Nato a _________________________________________________il ______________________________
IN POSSESSO DELLA SEGUENTE QUALIFICAZIONE:
CATEGORIA
_________________________________CLASSIFICA_______________________________
COOPTATA PER LA SEGUENTE CATEGORIA DI LAVORI PREVISTA NELL’APPALTO:
CATEGORIA ________________________________ CLASSIFICA ______________________________
% partecipazione_______________________________ per Euro __________________________________
Firma impresa singola
____________________________
Firma impresa/e cooptata/e
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