Transcript Aanvraagformulier korting lidgeld

Aanvraagformulier korting lidgeld
IN TE VULLEN DOOR LID
JEUGDSPORTKORTING
TEGEMOETKOMING LIDGELD
District Borgerhout
Buurtsport – district Borgerhout
20 euro
Max. 150 euro
Wie? Alle Borgerhoutse kinderen/jongeren
Wie? Recht op verhoogde tegemoetkoming
(tot 18 jaar)
Vul in en plak kleefbriefje ziekenfonds
e
ALS het 3 cijfer een ander cijfer dan 1 is:
Vul in en plak kleefbriefje ziekenfonds
e
ALS het 3 cijfer het cijfer 1 is zoals hier:
Gsm of telefoon:
Ik, ……………………………………………..,
onderteken als ouder van mijn zoon/dochter dat ik van de
sportclub 20 euro van de Jeugdsportkorting terugbetaald
E-mailadres:
Rekeningnummer + titularis: BE
OCMW-cliënt:
Ja:
krijg.
-
Ofwel meteen korting op het lidgeld
-
Ofwel teruggestort op mijn rekening
☐
U wordt gecontacteerd:
Naam OCMW Centrum:
Naam maatschappelijk werker:
Dossiernummer:
Nee:
☐
Verplicht: betalingsbewijs in bijlage toevoegen
Ik verklaar op eer dat alle gegevens correct zijn ingevuld. Ik bezorg het ingevulde document aan de
sportaanbieder/-vereniging.
Handtekening + naam ouder + datum
IN TE VULLEN DOOR SPORTAANBIEDER
Naam sportvereniging:
Contactpersoon:
gsm:
mail:
Totaal bedrag lidgeld: €
Periode van …………… tot ……………
Ik verklaar op eer dat alle gegevens correct zijn ingevuld.
Handtekening + Datum