Transcript VvAA aanvraagformulier 2017

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2017
U staat op het punt een Zorgverzekering Basis of een van onze
aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of VvAA zorg op reis. Wat u ook kiest, u bent bij ons in
goede handen. Welkom bij VvAA zorgverzekering.
U kunt uw aanvraag nog sneller regelen
via www.vvaazorgverzekering.nl
U wilt een verzekering afsluiten voor uzelf en voor eventuele gezinsleden. Wij hebben
de voorletters, de naam en het burgerservicenummer van alle gezinsleden nodig.
Zonder volledige informatie kunnen wij niet voor u aan de slag.
Voorletters en achternaam verzekerde 1
m v
geboortedatum
burgerservicenummer
Voorletters en achternaam verzekerde 2
m v
geboortedatum
burgerservicenummer
Voorletters en achternaam verzekerde 3
m v
geboortedatum
burgerservicenummer
Voorletters en achternaam verzekerde 4
m v
geboortedatum
burgerservicenummer
Voorletters en achternaam verzekerde 5
m v
geboortedatum
burgerservicenummer
1
2
3
4
5
De gewenste ingangsdatum
van uw verzekering
De VvAA zorgverzekering Basis biedt u een prima basis
Met onze Zorgverzekering Basis bent u (voor een groot deel) verzekerd tegen
noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel de Zorgverzekering Basis kiest
en wie niet.
Keuze verzekerde 1
Keuze verzekerde 2
Zorgverzekering Basis
Zorgverzekering Basis
Geen Zorgverzekering Basis
Geen Zorgverzekering Basis
Als iemand uit het buitenland
komt of juist daar gaat werken,
gelden voor een Zorgverzekering
Basis andere regels.
Wilt u meer weten?
Ga naar vvaa.nl/zorgverzekering
of bel VvAA ledenservice op
030 247 47 89.
Wij helpen u graag.
Een andere nationaliteit dan de Nederlandse
Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het gaat en wat
de nationaliteit is. Heeft de persoon een EU-nationaliteit,
stuur dan een kopie van het paspoort of Europees
identiteitsbewijs mee. Bij een niet-EU-nationaliteit
vragen we u een kopie van het paspoort en van de
verblijfsvergunning (voor- en achterkant) mee te sturen.
Keuze verzekerde 3
Zorgverzekering Basis
Geen Zorgverzekering Basis
Zijn er personen die een Zorgverzekering Basis willen
en die werkzaam zijn in het buitenland of inkomsten
ontvangen uit het buitenland?
Ja - Licht hieronder toe.
Keuze verzekerde 4
Zorgverzekering Basis
Geen Zorgverzekering Basis
Geeft u aan om wie het gaat, in welk land er gewerkt
wordt, uit welk land de inkomsten komen, en het soort
inkomsten, zoals inkomen uit arbeid, pensioen of een
uitkering.
Keuze verzekerde 5
Zorgverzekering Basis
Geen Zorgverzekering Basis
Wij kunnen u om aanvullende informatie vragen.
pagina 2
Met de VvAA zorgverzekering is
uw gezondheid in goede handen.
VvAA biedt u een ruime keuze. Zo kunt u
kiezen voor een aanvullende verzekering,
of een tandartsverzekering. Ook bij onze
Zorgverzekering Basis kunt u zelf kiezen voor
vrijwillig eigen risico.
Wat is een eigen risico?
Het eerste deel van de zorgkosten die een
verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen,
noemen we het eigen risico. Elke verzekerde
van 18 jaar en ouder heeft een verplicht eigen
risico. De overheid stelt dit verplichte eigen
risico elk jaar vast.
Een aanvullende verzekering
zonder onze Zorgverzekering Basis?
Als u geen Zorgverzekering Basis afsluit, maar
wel een aanvullende verzekering of Zorg op
reis, berekenen wij een toeslag van 50% op de
premie.
Een aanvullende verzekering voor
iemand jonger dan 18 jaar?
Voor verzekerden jonger dan 18 jaar mag de
dekking van een aanvullende verzekering niet
hoger zijn dan die van de hoogste dekking van
één van de volwassenen.
Voor een aanvullende verzekering kiezen
als u in het buitenland woont?
Wij kunnen u alleen Start, Student, Plus of
Optimaal aanbieden.
Opzegrecht
Bij het aangaan van de basisverzekering
en/of een aanvullende verzekering, hebt u
als verzekeringnemer een bedenktijd van
14 dagen. U kunt de verzekering schriftelijk
opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van
de verzekering, of, als dat later is, binnen 14
dagen nadat u het polisblad hebt ontvangen.
Hierdoor bestaat er geen aanspraak op
dekking.
VvAA zorgverzekering Basis voor verzekerde 1
Vul voor elke verzekerde apart de Aanvullende verzekering in.
Let goed op de nummers, zodat wij weten om wie het gaat.
Bij de Zorgverzekering Basis
Geen vrijwillig eigen risico
€ 100 vrijwillig eigen risico
€ 200
vrijwillig eigen risico
€ 300
vrijwillig eigen risico
€ 400
vrijwillig eigen risico
€ 500
vrijwillig eigen risico
Eigen risico.
Minder premie betalen voor uw
Zorgverzekering Basis? Naast uw verplichte
eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig
eigen risico.
Bij de Zorgverzekering Basis
Is de Zorgverzekering Basis alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende
verzekering af van beperkt tot zeer uitgebreid.
Start
Student
Plus
Optimaal
Top
Soms vragen wij meer informatie over
uw gezondheid.
Kiest u onze Zorgverzekering Basis in
combinatie met Start, Student of Plus?
Of kiest u alleen voor onze Zorgverzekering
Basis? Dan is géén informatie nodig over
uw gezondheid.
U vindt de gezondheidsvragen in de bijlage
bij dit formulier.
Excellent
Zorg op reis
Dit kan wanneer recht bestaat op een Nederlandse basisverzekering.
Zorg op reis
Tandplus
Kies met Tandplus zelf uw vergoeding. Deze tandartsverzekering kunt u kiezen
voor iedereen vanaf 18 jaar.
Tandplus A
Tandplus B
Tandplus C
Tandplus D
alleen
in combinatie met Top
Soms vragen we meer informatie over
uw gebit.
Kiest u voor Excellent of voor Tandplus
B, C of D, dan willen wij meer weten over
uw gebit. Als u voor Tandplus A kiest, dan
hoeft dat niet. Zie hiervoor de bijlage bij dit
formulier.
pagina 3
verzekerde 2
verzekerde 3
verzekerde 4
verzekerde 5
Verzekerde 2 kiest voor
dezelfde zorgverzekeringen
als verzekerde 1.
Verzekerde 3 kiest voor
dezelfde zorgverzekeringen
als verzekerde 1.
Verzekerde 4 kiest voor
dezelfde zorgverzekeringen
als verzekerde 1.
Verzekerde 5 kiest voor
dezelfde zorgverzekeringen
als verzekerde 1.
Bij de Zorgverzekering Basis
Bij de Zorgverzekering Basis
Bij de Zorgverzekering Basis
Bij de Zorgverzekering Basis
Geen vrijwillig eigen risico
Geen vrijwillig eigen risico
Geen vrijwillig eigen risico
Geen vrijwillig eigen risico
€ 100 vrijwillig eigen risico
€ 100 vrijwillig eigen risico
€ 100 vrijwillig eigen risico
€ 100 vrijwillig eigen risico
€ 200 vrijwillig eigen risico
€ 200 vrijwillig eigen risico
€ 200 vrijwillig eigen risico
€ 200 vrijwillig eigen risico
€ 300 vrijwillig eigen risico
€ 300 vrijwillig eigen risico
€ 300 vrijwillig eigen risico
€ 300 vrijwillig eigen risico
€ 400 vrijwillig eigen risico
€ 400 vrijwillig eigen risico
€ 400 vrijwillig eigen risico
€ 400 vrijwillig eigen risico
€ 500 vrijwillig eigen risico
€ 500 vrijwillig eigen risico
€ 500 vrijwillig eigen risico
€ 500 vrijwillig eigen risico
Aanvullende verzekering
Aanvullende verzekering
Aanvullende verzekering
Aanvullende verzekering
Start
Start
Start
Start
Student
Student
Student
Student
Plus
Plus
Plus
Plus
Optimaal
Optimaal
Optimaal
Optimaal
Top
Top
Top
Top
Excellent
Excellent
Excellent
Excellent
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Zorg op reis
Tandplus
Tandplus
Tandplus
Tandplus
Tandplus A
Tandplus A
Tandplus A
Tandplus A
Tandplus B
Tandplus B
Tandplus B
Tandplus B
Tandplus C
Tandplus C
Tandplus C
Tandplus C
Tandplus D + Top
Tandplus D + Top
Tandplus D + Top
Tandplus D + Top
Bescherming persoonsgegevens
VvAA zorgverzekering verwerkt uw gegevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekering of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het
kader van veiligheid en integriteit -waaronder begrepen fraudebestrijding- van VvAA zorgverzekering en de financiële sector. Voor fraudebestrijding en
beheersing van de risico’s kan VvAA zorgverzekering uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS. Meer informatie, waaronder het
privacyreglement, vindt u op www.stichtingcis.nl. Met ondertekening van dit formulier geeft u VvAA zorgverzekering toestemming gegevens uit te wisselen
met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de verzekering(en) of de financiële dienst(en). Persoonlijke gegevens checkt VvAA zorgverzekering bij de basisregistratie personen.
Polisvoorwaarden en contractperiode
Kijk voor de polisvoorwaarden op vvaa.nl/zorgverzekering. U kunt ze ook opvragen bij onze ledenservice op 030 247 47 89. Op de verzekering(en) is
Nederlands recht van toepassing. Een verzekering loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzegt.
Risicodraagster van de VvAA zorgverzekering Basis is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van de aanvullende en
andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Postbus 168, 3990 DD Houten.
Incassant-ID NL30ZZZ301351680000. Telefoon: 030 639 64 00. Fax: 030 635 14 22. Internet: www.vvaa.nl/zorgverzekering.
pagina 4
Voor onze administratie hebben wij nog een aantal
gegevens van u nodig
Bent u een nieuwe klant en kiest u een andere ingangsdatum
dan 1 januari? Kruist u dan aan waarom u de verzekering aanvraagt.
VvAA overstapservice maakt het u makkelijk
Met deze aanvraag van uw zorgverzekering geeft u VvAA
toestemming om namens u uw huidige zorgverzekering op
In verband met een scheiding
te zeggen. U geeft ons ook toestemming om namens alle
Een verhuizing uit het buitenland
verzekerden de aanvullende ziektekostenverzekering(en) bij
de huidige zorgverzekeraar op te zeggen. Wilt u niet dat
Nog niet verzekerd voor zorg
VvAA de aanvullende verzekering(en) voor u opzegt?
Een andere reden. Licht hieronder toe.
Kruist u dan dit hokje aan.
Wat is uw lidmaatschapsnummer van VvAA?
We willen weten wie de verzekeringnemer is
De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekeringnemer.
Hij/zij is verantwoordelijk voor de betaling van de premie, eigen risico’s,
eigen bijdragen en eventuele voorgeschoten bedragen.
Van welke beroepsvereniging bent u lid?
Voorletters en achternaam verzekeringnemer
Huisnummer
Straatnaam
Postcode
Toevoeging
Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel)
Plaats
2e Telefoonnummer (thuis of mobiel)
E-mailadres
Betaal de jaarpremie in één keer en ontvang 2% korting
Hoe betaalt u de premie, het eigen risico, de eigen bijdragen en door VvAA
betaalde niet verzekerde kosten aan VvAA?
Via automatische incasso *
Per acceptgiro
iDEAL via e-mail
* Met ondertekening geeft u toestemming aan VvAA om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw
bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag af te schrijven overeenkomstig de opdracht van VvAA. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten
terugboeken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Wat is uw IBAN rekeningnummer?
Ondergetekende gaat ermee akkoord
dat VvAA mededelingen over de (aangevraagde) verzekering(en) en naar
aanleiding van de gezondheidsvragen
langs elektronische weg doet.
VvAA wijst erop dat het hier een
onbeveiligde route betreft.
Digitale dienstverlening
De dienstverlening van VvAA is digitaal
ingericht. U ontvangt dan onder andere uw
polisblad per e-mail.
Het is alleen mogelijk om via iDEAL te betalen of via automatische incasso. *
Ik wil hier geen gebruik van maken
Hoe vaak betaalt u de premie?
Eén keer per jaar met 2% korting
Elk kwartaal met 0,5% korting
Elk half jaar met 1% korting
Elke maand (Dit kan alleen via
automatische incasso *)
De handtekening
Met het zetten van de handtekening verklaart u, als verzekeringnemer, het formulier en de
bijlage volledig en juist te hebben ingevuld en kennis te hebben genomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf
blijkt dat het formulier of de bijlage onjuist of onvolledig is ingevuld, kan dat gevolgen hebben voor de verzekering(en) of voor de afhandeling van declaraties.
Datum van ondertekening
Handtekening verzekeringnemer
Stuur dit formulier, en als dat
nodig is ook de bijlage met
gezondheidsvragen, naar:
VvAA zorgverzekering
Postbus 168, 3990 DD Houten
E-mail:
[email protected]
Nadat wij uw aanvraag
hebben ontvangen, krijgt u
zo snel mogelijk bericht van
ons.
Bijlage met gezondheidsvragen
VvAA zorgverzekering bewaart uw
Bij de keuze voor sommige verzekeringen hebben wij informatie nodig over uw gezondheid.
medische gegevens in een dossier.
Hiervoor vult u deze bijlage in. De bijlage hoort bij uw zorgverzekeringsaanvraag.
Onze medische dienst beheert dit
Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en gaat daar vertrouwelijk mee om. De dienst
dossier volgens officiële regels.
meldt de bevindingen aan VvAA zorgverzekering. Daarna besluiten wij of u de
U kunt bezwaar maken tegen de
verzekering kunt afsluiten. De dienst meldt de bevindingen overigens alleen als u daar
verwerking van uw medische gegevens
toestemming voor geeft. U geeft vanzelf toestemming door uw aanvraag te ondertekenen.
door VvAA zorgverzekering.
Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindingen en daarna beslissen of VvAA zorgverze-
Zo’n bezwaar kan leiden tot het niet
kering wordt geïnformeerd? Kruist u dan dit hokje aan.
sluiten van de verzekering.
Vraag 1 t/m 6 beantwoorden
Vraag 7 t/m 10 beantwoorden
Vraag 1 t/m 10 beantwoorden
als als u kiest voor Optimaal of Top
- als u kiest voor Tandplus B, C of D
- als u kiest voor Excellent
In alle andere situaties hoeft
u geen vragen in te vullen.
Medische vragen (vraag 1 t/m 6)
Altijd invullen g voorletters en naam verzekeringnemer
1
Huisnummer
Is iemand de afgelopen twee jaar bij een arts of
andere behandelaar geweest?
Heeft iemand de afgelopen twee jaar een
behandeling of consult gehad:
– van een arts of alternatief behandelaar?
– op het gebied van fysiotherapie, manueel
therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie?
– op het gebied van chiropractie, podotherapie,
huidtherapie of osteopathie?
Postcode
Geeft u aan om welke verzekerde(n) het gaat; welke soort behandelaar en behandeling het betreft; waarvoor en wanneer de personen de behandeling ondergingen
of nog steeds ondergaan. Noemt u ook de start- en einddatum en het totale aantal.
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
2
Medicijngebruik
Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één
soort medicijn gaan, of om verschillende soorten.
Geeft u aan wie van de verzekerden medicijnen gebruikt. Waarvoor gebruiken die
personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de dosering?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
3
Een hulpmiddel gebruiken
Draagt iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese?
Of gebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan
om meer dan één hulpmiddel gaan.
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
Geeft u aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen
gaat het?
Bij een orthodontist
Is iemand onder behandeling bij een orthodontist,
bijvoorbeeld omdat hij of zij een beugel voor
tanden of kiezen draagt? Of verwacht iemand zo’n
behandeling binnen één jaar?
4
Om welke verzekerde(n) gaat het? En in welk stadium is de behandeling?
Of wanneer start de behandeling?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
Een consult of behandeling binnen één jaar
Is voor iemand een consult, behandeling,
onderzoek of controle nodig of gewenst, of is
dit binnen één jaar te verwachten?
5
Om welke verzekerde(n) gaat het en waarvoor?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
Vrij van klachten
Zijn alle verzekerden lichamelijk en geestelijk gezond
en vrij van klachten?
6
Om welke verzekerde(n) gaat het? Geef aan om welke klachten,
aandoening of ziekte het gaat.
Nee, licht hiernaast toe
Ja, iedereen
Tandheelkundige vragen (vraag 7 t/m 10)
Altijd invullen g voorletters en naam verzekeringnemer
7
Huisnummer
Bij een tandarts onder behandeling geweest
Heeft iemand een behandeling bij een tandarts
gehad voor het aanbrengen van een facing, kroon,
inlay, brug, implantaat of een (gedeeltelijke) prothese?
Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen
(met uitzondering van verstandskiezen)?
Postcode
Geeft u aan wie van de verzekerden een behandeling heeft gehad. Om welke
behandeling gaat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geeft u ook aan wie
van de verzekerden tanden en/of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen
ontbreken?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
8
Een tandartsbehandeling binnen één jaar
Verwacht iemand een behandeling bij een tandarts
binnen één jaar? Bijvoorbeeld omdat iemand een facing, kroon, inlay, brug, implantaat of (gedeeltelijke)
prothese nodig heeft.
Geeft u aan wie van de verzekerden een behandeling verwacht. Om welke
behandeling gaat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
9
Behandeling aan het tandvlees
Heeft iemand een behandeling aan het tandvlees
gehad? Of verwacht iemand een behandeling aan het
tandvlees?
Welke verzekerden hebben een behandeling gehad? Wat waren de klachten?
Welke verzekerden verwachten nog een behandeling? En wat zijn de klachten?
Nee, niemand
Ja, licht hiernaast toe
10
Vrij van klachten
Is iedereen vrij van klachten als het gaat om
tanden, kiezen of tandvlees?
Nee, licht hiernaast toe
Ja, iedereen
Geeft u aan wat nog niet aan de orde is gekomen. Wie hebben klachten?
En waarover?