Transcript Formulier ondersteuningsbehoefte

Formulier extra ondersteuningsbehoefte
(bijzonderheden m.b.t. leren en gedrag)
Naam:
…………………………………………………...................
Roepnaam:
………………………………….
meisje/jongen
Geboortedatum:………………………………….
Adres:
…………………………………………………………………………………………………….
Naam ouders/verzorgers:…………………………………………………………………………………………
Telefoonnummers:…………………………………. en /of …………………………………………………….
en/of…………………………………………………
Naam huisarts:…………………………………………Telefoonnummer huisarts:…………………………...
Heeft uw kind een extra ondersteuningsbehoefte op het gebied van leren en gedrag?
0 nee (ga door naar ondertekening)
0 ja …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Overzicht bijzondere gegevens:
Is er sprake van:
0
0
0
0
0
0
0
dyslexie
dyscalculie
een stoornis binnen het autistisch spectrum
ADD
ADHD
ODD
anders, nl. ………………………………………………………………………………………………………..
Wij verzoeken u hiervan de diagnostische verslagen / de verslagen waarin de diagnose
vermeld staat, mee te sturen.
Hulpverlening
Is er in het verleden/heden hulpverlening ingezet door:
0
0
0
0
0
jeugdpsycholoog
jeugdpsychiater
Jeugdzorg
wijkteam
anders, nl. ………………………………………………………………………………………………………
Wij verzoeken u relevante verslagen aan ons toe te sturen.
Is uw kind nu onder behandeling van een arts of specialist voor deze leer/gedragsproblemen?
0 nee
0 ja: ………………………………………………………………………………………………………………..
Gebruikt uw zoon/dochter medicijnen voor deze problemen?
0 nee
0 ja, nl. …………………………………………………………………………………………………………….
Ondertekening
Ondergetekende verklaart bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld en alle
relevante verslagen te hebben meegestuurd. Het Gemini College kan de zorgplicht alleen
uitvoeren als u alles heeft gemeld.
Datum:……………………………………………………………………………………………………………
Naam:………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening voor akkoord:…………………………………………………………………………………….