Transcript Allegato

DICIIIARAZIOITE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA
(art.47 del DPR n.44512000).
Il
sottoscritro/a
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, consapevole delle sanzioni penali nel
caso
di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n.44512000)
DICHIARA
1)- ai sensi
o
V
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dell' art. 53 comma 14 del D.lgs. 16510l e s.m.e.i. di : ( barrare I'ipotesi ricorrente )
trovarsi nelle seguenti situazioni anche potenziali di conflitto di interesse ( specificare):
NON trovarsi in nessun4 neanche potenziale, situazione di conflitto di interesse.
2)- ai sensi dell'art. 15 comma
o
svolgere incarichi e/o
I
lettera c) del D.lgs. 33113 di: ( barrare I'ipotesi ricorrente )
di
essere titolare
di cariche in Enti di diritto privato regolati o
fnamiati dalla Pubblica Amministrazione, owero di svolgere attivita professionali
a favore
di tati Enti ( specificare):
NON
di cariche in Enti di diritto privato
regolati o finanziati dalla Pubblica Amministrazione, owero di NON svolgere attività
svolgere incarichi e/o di NON essere titolare
professionali a favore di tali Enti
ll sottoscritto/a attoizza
espressamente
.
il trattamento dei propi dati personali nel rispetto di quanto
previsto dal D.lgs. 196103 e s.m.e.i.
Luogo
edataF"*nw*,Vf
'l/f /6
Firma
N.B. Unire copia del documento di identita del firmatario in corso di validita.