Transcript domanda di partecipazione al bando per l`erogazione di voucher

Allegato sub B) alla determinazione n. 676/2016
AL COMUNE DI COSTABISSARA
- Ufficio Protocollo
Piazza Vittorio Veneto n. 29 – 36030 Costabissara
AVVISO PUBBLICO PER L’EROGAZIONE DI BUONI LAVORO (VOUCHER) PER LO SVOLGIMENTO DI LAVORO
OCCASIONALE DI TIPO ACCESSORIO PRESSO IL COMUNE DI COSTABISSARA. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE.
I
nat
sottoscritt
a
prov.
il
residente in
prov.
n.
via
Tel
cell.
fax
consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76
del D.P.R. n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, visto
l’avviso pubblico, sotto la propria responsabilità
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare all’avviso in oggetto e a tal fine dichiara sotto la propria responsabilità ai sensi degli
artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:
a) Di confermare le generalità e residenza sopra riportate;
b) Di avere preso esatta cognizione e di accettare integralmente le condizioni riportate nell’avviso pubblico e nella
documentazione in esso richiamata;
c) Di essere in possesso della cittadinanza
;
d) Di essere fisicamente idoneo all’attività richiesta;
e) Di essere residente nel Comune di Costabissara, che ogni comunicazione venga fatta all’indirizzo suindicato e si
impegna a comunicare per iscritto al Responsabile del procedimento eventuali variazioni.
f)
Di essere in possesso della patente di tipo B (o superiore, nel caso indicare
);
g) Di aver/non aver subito provvedimenti di sospensione della patente di guida civile (cancellare l’opzione che non
interessa);
h) Di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso (ovvero indicare le eventuali
condanne riportate e/o i procedimenti penali in corso)
;
i)
Di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso una pubblica amministrazione
(in caso contrario indicare le cause)
);
j)
Di trovarsi in una delle seguenti situazioni (barrare la casella di interesse):
□ disoccupato dal
;
□ inoccupato dal
;
□ pensionato dal
;
k) Di essere titolare di
□ pensione;
□ misure di sostegno al reddito (mobilità ecc)
□ nessun reddito e/o misura di sostegno al reddito;
l)
di avere un ISEE pari ad €
;
m) che il proprio nucleo familiare si compone come segue:
COGNOME E NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
RAPPORTO CON IL DICH.
n) che all’interno del nucleo familiare è / non è presente persona anziana con ridotta autonomia o disabile L. 104/92
(cancellare le opzioni che non interessano)
o) Di autorizzare il Comune di Costabissara, in conformità a quanto previsto dal D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, al
trattamento dei miei dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili e identificativi.
Si allegano:
□ Fotocopia del documento di riconoscimento, in corso di validità;
□ Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (esclusivamente per cittadini extracomunitari);
□ Fotocopia del Codice Fiscale.
□ Attestazione ISEE 2016 in corso di validità.
□ Documentazione comprovante l’eventuale presenza di persona anziana con ridotta autonomia o disabile L.
104/92.
Costabissara,
firma del dichiarante