Transcript Domanda di partecipazione

Allegato B – Modello di “Domanda di partecipazione”.
Domanda di partecipazione
(da inserire nella “Busta A – Documenti Amministrativi”)
GARA PER IL “SERVIZIO DI MANUTENZIONE PROGRAMMATA (ISP. 3000 ORE VOLO / 5 ANNI, LAVORI AGGIUNTIVI PROGRAMMATI E
APPLICAZIONI NOTE TECNICHE AGUSTA WESTLAND PER LA BONIFICA COMPLETA DEGLI ELICOTTERI DAI PARTICOLARI CON
POTENZIALE CONTENUTO DI AMIANTO) OLTRE AD ULTERIORI ATTIVITÀ NON PROGRAMMATE CHE DOVESSERO EMERGERE NEL
CORSO DELL’ISPEZIONE DA EFFETTUARSI SUGLI ELICOTTERI AB 412 IDENTIFICATIVI VF-53, VF-55, VF-63 e VF-72 IN DOTAZIONE
MINISTERO DELL’INTERNO, DIPARTIMENTO DEI VIGILI DEL FUOCO, DEL SOCCORSO PUBBLICO E DELLA DIFESA CIVILE, IMPIEGATI IN
ATTIVITÀ ISTITUZIONALI DALLO STESSO DIPARTIMENTO.”
Lotto 1 CIG. 68686762BF(riportare il lotto o i lotti a cui si intende partecipare)
Lotto 2 CIG. 6868684957(riportare il lotto o i lotti a cui si intende partecipare)
Lotto 3 CIG. 6868690E49(riportare il lotto o i lotti a cui si intende partecipare)
Lotto 4 CIG. 6868696340(riportare il lotto o i lotti a cui si intende partecipare)
Il/La sottoscritto/a_______________________________________ nato a _______________________
il_______________________________________
in
qualità
di
della1_______________________________________________con
_______________________________________
_______________________________
sede
legale
in:
Comune_______________________
via/piazza
Prov._________
Codice fiscale ______________________________ Partita IVA ____________________________ Iscrizione
al Registro delle Imprese N._____________________________ di ________________________________
PEC_________________________________________________ Fax _______________________________
CHIEDE COME
(barrare la corrispondente voce)
□
□
□
impresa singola
consorzio
altro
o in caso di raggruppamento orizzontale2 (da costituirsi in caso di aggiudicazione) come:
□
□
capogruppo – quota di partecipazione al raggruppamento ……....%,
mandante – quota di partecipazione al raggruppamento ……....%;
di partecipare alla gara in oggetto per Il lotto/i lotti:
(barrare la corrispondente voce)
□ Lotto 1 CIG. 68686762BF; □ Lotto 2 CIG. 6868684957;
□ Lotto 3 CIG. 6868690E49; □ Lotto 4 CIG. 6868696340.
_____________________________________
(timbro, data e firma per esteso del legale rappresentante)
N.B.:
a) In caso di Raggruppamento orizzontale, ai dell’art. 48 del D.Lgs. 50/2016, i concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo dovranno eseguire le prestazioni nella
percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento.
b) La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
1 Indicare la natura giuridica dell’offerente.
2 In caso di raggruppamento temporaneo la Dichiarazione di offerta deve essere redatta a cura di ciascuna Impresa raggruppata.