Transcript questo modulo - Ordine provinciale dei Medici Chiurghi e degli

Corso FAD
Ordine provinciale dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri
Residenziale
Federazione Nazionale degli
Ordini provinciali dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri
L’AQUILA
L’AQUILA
L’Aquila – 17 Dicembre 2016
h.10.00 – 13.00
Aula “Dante Vecchioni”, c/o Ordine prov.le dei
Medici Chirurghi e degli Odontoiatri – L’Aquila
Via Giovanni Gronchi n° 16, L’Aquila (AQ)
Generalità sulle allergie e intolleranze alimentari sotto il
profilo diagnostico e terapeutico secondo le nuove
linee di indirizzo della FNOMCeO
____________________________________
Dott. Carlo DI STANISLAO
Specialista in Clinica Dermosifilopatica
Saranno assegnati n° 10 credti ECM
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Allergie e intolleranze alimentari – Documento condiviso
L’Aquila, 17.12.2016, h.10.00 – 13.00 – c/o Aula “Dante Vecchioni”, Ordine provinciale dei Medici
Chirurghi e degli Odontoiatri – L’Aquila
Inviare, entro e non oltre il 15 Dicembre 2016 a:
E – mail: [email protected]
Fax: 0862/24371
COGNOME: ______________________________________________________________________________________________
NOME: ___________________________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE: ________________________________________________________________________________________
LUOGO e DATA DI NASCITA: _____________________________________________________________________________
INDIRIZZO:
Città:_____________________________________________________________________________________________________
Via: ___________________________________________________________ n°________________________________________
CAP____________________________________
Iscritto all’Albo: Medici
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al n° ________ - Odontoiatri
al n° _______ dell’Ordine di:
N° TELEFONO:__________________________________ n° FAX: ________________________________________________
INDIRIZZO E-MAIL: _______________________________________@_____________________________________
Luogo e data
Firma
__________________, lì _____/_____/________
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Data____________________________________
Firma:__________________________________________________