Transcript Scheda d`iscrizione

SCHEDA D’ISCRIZIONE/ENTRY FORM
SLALOM
F. CHALLENGE
CONCORRENTE/COMPETITOR
REGOLARITA’ AM
N. LICENZA
INDIRIZZO/ADDRESS
N. LICENZA
INDIRIZZO/ADDRESS
LUOGO E DATA DI NASCITA/PLACE AND DATE OF BIRTH
CONDUTTORE/DRIVER
LUOGO E DATA DI NASCITA/PLACE AND DATE OF BIRTH
PATENTE N.
CERTIFICATO MEDICO SCADENZA
SCUDERIA/TEAM
VETTURA MARCA
TIPO E MODELLO
PASSAPORTO TECNICO
CILINDRATA
CATEGORIA
DICHIARAZIONE – Con la presente domanda di iscrizione il sottoscritto iscrivendosi alla Corsa dei Campioni del 17 e 18 dicembre 2016 dichiara di conoscere il Regolamento
della competizione e di accettare senza
a alcuna riserva gli articoli contenuti nel RPG.
DATA
FIRMA CONCORRENTE
CONSENSO TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – D. Lgs 196/2003 “Ricevuta l’informativa relativi al trattamento
ento dei dati personalii
personali ai sensi degli artt. 13 e 23 de
decreto Lgs 19672003, il sottoscritto autorizza al trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi consentiti nell’ambito della manifestazione denominata
denominat
“Corsa dei Campioni 2016”
DATA
FIRMA CONCORRENTE
PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO BANCARIO:
BANCARIO
IBAN:: IT67Z0103076480000001933146 SWIFT: PASCITMMSAR BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA – FILIALE DI
SARNO
SLALOM (EURO 120 + IVA)
FORMULA CHALLENGE (EURO
(
120 + IVA
SLALOM E FORMULA CHALLENGE (EURO 180 + IVA)
REGOLARITA’ IN PISTA (EURO 70 + IVA)
SPEDIRE A:
KARTING CLUB SARNO SOCIETA’
VIA SARNO – PALMA, 262 – 84087 SARNO (SA) TEL. 081 968229 – FAX 081 967101
Email: [email protected]
DATI PER FATTURAZIONE
NOME, COGNOME/RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO
C.F./PARTITA IVA