Transcript modulo accredito

MODULO ACCREDITO
GIORNALISTI – FOTOGRAFI – OPERATORI
Convegno Internazionale Anffas Onlus
«Disabilità intellettive e del Neurosviluppo: diritti umani e qualità della vita»
Palacongressi di Rimini | 2-3 Dicembre 2016
Nome (*) _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ Cognome (*) _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _
Luogo e data di nascita _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
Estremi della tessera dell’Ordine dei Giornalisti _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _
Estremi del documento di identità (per gli altri operatori dell’informazione) _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
Email (*) _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ Telefono (*) _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _
Qualifica:
 Giornalista
 Fotografo
 Operatore
Testata rappresentata (se freelance indicare le collaborazioni):
 Agenzia di stampa
 Quotidiano
 Periodico
 Radio
 Tv
 Sito Web
 Agenzia fotografica
Nome testata principale rappresentata (*) _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ __ _ _ __
Altre testate rappresentate _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___
(*) Dati obbligatori
COMPILARE ED INVIARE A: [email protected]
Eventuali richieste:
Area Relazioni Istituzionali, Advocacy e Comunicazione Anffas Onlus
Responsabile Dott.ssa Roberta Speziale (Mobile 348 2572705)
Tel.: 06 3212391/15 – Email: [email protected]
Website: www.anffas.net
n.b.: per motivi organizzativi si prega i signori operatori dell’informazione di inviare entro giovedì 1° dicembre la
presente richiesta di accredito.
 acconsento al trattamento dei miei dati in conformità con le norme di legge relative alla privacy.