Transcript Modulo segnalazione percezione odori

Al Responsabile
del Settore Protezione Ambientale e Protezione Civile
del Comune di Brescia
via Marconi n° 12 - 25128 Brescia
Fax 0302978594
Email [email protected]
pec [email protected]
Oggetto:
segnalazione disturbo olfattivo
Il sottoscritto
residente in via
telefono
cellulare
SEGNALO
al personale del Settore Protezione Ambientale e Protezione Civile del Comune di Brescia la percezione di
odori in:
via/piazza/traversa
Data
Ora inizio
Ora fine
Intensità
Note (caratteristiche del disturbo)
Si autorizza, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs 196/2003, l’acquisizione e il trattamento dei dati personali solo ed
esclusivamente ai fini del monitoraggio in atto. La presentazione dei risultati conseguiti avverrà solo in forma
anonima, tutelando l’identità dei segnalatori.
Distinti saluti