Transcript TESORERIA -All.A Domanda

Marca da
Bollo
€ 16,00
Allegato a) al disciplinare di gara
CENTRALE UNICA DI
COMMITTENZA dell’Area Programma
BASENTO BRADANO CAMASTRA
ALLA
..............................................................
………………………………………………………………………..
SERVIZIO RAGIONERIA
OGGETTO:
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA PER L’AFFIDAMENTO, MEDIANTE
PROCEDURA APERTA, DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO
2016/2020.
Il/La sottoscritto/a..............................................................................................
nato/a a......................................................... il ............................................. e
residente a ………………………..……………………….………………………………………….. (Prov. ………….)
in Via/Piazza ……………………………………………………………………………. n. ………………………………….
in qualità di .......................................................................................................
della società ......................................................................................................
con sede legale a ...............................................................................................
in Via/Piazza .................................................................... n…………..…………………….,
Codice Fiscale ........................................ . Partita IVA …………...............................;
CHIEDE
di partecipare alla gara mediante procedura aperta per la gestione del servizio di
tesoreria comunale indetta dal Comune di Tolve per il quinquennio 2016/2020.
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
dell’articolo 76, comma 1, del d.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le
falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi
del codice penale e delle leggi speciali in materia;
dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai
benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di
dichiarazioni non veritiere;
dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare
idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;
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Timbro e firma leggibile
DICHIARA
a) di essere autorizzata a svolgere l’attività di Servizio di Tesoreria per gli Enti
Locali ai sensi dell’art. 208 del D. Lgs. n. 267/2000;
b) di essere a conoscenza delle condizioni contenute nel disciplinare di gara e nello
schema di Convenzione per la gestione del Servizio di Tesoreria, (che dovrà
essere firmato in ogni pagina per accettazione da parte del/i titolare/i o legale/i
rappresentante/i dell'impresa/ì) e di accettarle incondizionatamente ed
integralmente senza riserva alcuna;
c)di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio
Industria Artigianato Agricoltura di _____________________________ per la
seguente attività ____________________________ ed attesta i seguenti
dati:numero di iscrizione __________, data di iscrizione______________ durata
della
Ditta/data
termine____________
forma
giuridica
__________________________________________________________;
d) che non sussistono cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. n. 50/2016;
e) di non avere subito l'irrogazione di alcuna delle sanzioni o delle misure cautelari
di cui al D. Lgs. n. 231/2001 e di non avere reso false dichiarazioni circa il
possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione agli appalti alla data di
pubblicazione del presente bando di gara;
f) di non avere a proprio carico alcun provvedimento in applicazione delle misure
di prevenzione previste dalla vigente legislazione antimafia;
g) che ha tenuto conto nel redigere l’offerta degli obblighi relativi alle disposizioni
vigenti in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, condizioni di lavoro,
di previdenza e di assistenza applicabili nel corso dell’esecuzione del contratto;
h) che è in regola con l’assolvimento degli obblighi contributivi previsti dalle leggi e
dai contratti di lavoro verso l’INPS e l’INAIL e all’uopo indica:
INAIL posizione __________, sede _____________________
INPS posizione __________, sede _____________________
i) che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
secondo quanto disposto dall’art. 17 della L. n. 68/99;
ii) di espletare il servizio in territorio comunale per non meno di due giorni a
settimana nei giorni e negli orari di ordinaria apertura al pubblico degli
sportelli bancari;
l) di aver svolto nell’ultimo triennio (2013-2015) servizio di tesoreria.
m) di impegnarsi a dare comunicazione tempestiva alla Prefettura e all’Autorità
Giudiziaria di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati
nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti d’impresa;
n) l’insussistenza di rapporti di lavoro o di rapporti di collaborazione con i soggetti
individuati dall’art.53, comma 16 ter, del d.lgs.n.165/2000 e ss.mm. e ii.
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Timbro e firma leggibile
Allega alla presente:
1. Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità, ai sensi di
quanto previsto dall’articolo 38, comma 3, del D.P.R n. 445/2000;
2. schema di convenzione, sottoscritto in ogni pagina ed in calce, e, comunque,
conformemente alle modalità richieste dal disciplinare di gara;
3. certificato rilasciato e vistato dall’ente locale attestante lo svolgimento del
servizio di tesoreria nell’ultimo triennio (2013-2014-2015) (disciplinare di gara,
art.3);
□
atto
pubblico
/scrittura
privata
autenticata
rep.
N.
…………………in
data…………………relativa al conferimento del mandato speciale di rappresentanza
all’impresa capogruppo;
□ procura conferita
data……………………;
da
Notaio……………………………………….rep.
n………………………in
□ ……………………………………………………………………………………………………..………………………………….
Data……………
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Timbro e firma leggibile
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La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante
dell’impresa ovvero da un suo procuratore. In questo ultimo caso deve essere
allegata la relativa procura.
In caso di raggruppamento temporaneo d’imprese o consorzio ordinario di
concorrenti la dichiarazione dovrà essere presentata da ciascuna delle imprese
partecipanti al raggruppamento o consorzio.
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