Transcript ASD SCUOLA DI ATLETICA LEGGERA CATANIA o 1^Etna Relay

ASD SCUOLA DI ATLETICA LEGGERA CATANIA
o 1^Etna Relay
Catania 11 dicembre 2016
Scheda di adesione
Nome Azienda_________________________________________
1. Cognome _____________________nome __________________n. Tessera _______
Società _________________________________Nazionalità___________________________
codice società___________ Categoria____________________________________________
nato/a ___________________________________________Il __/__/________
via ___________________________n°_________
CAP______________
tel/cell_________________________
Città _____________________________
Email__________________________@___________
2. Cognome _____________________nome __________________n. Tessera _______
Società _____________________________Nazionalità_______________________________
nato/a ___________________________________________Il __/__/________
via ___________________________n°_________
CAP______________
tel/cell_________________________
codice società___________ Categoria____________________________
Città _____________________________
Email__________________________@___________
3. Cognome _____________________nome __________________n. Tessera _______
Società _________________________________Nazionalità___________________________
nato/a ___________________________________________Il __/__/________
via ___________________________n°_________
CAP______________
tel/cell_________________________
codice società___________ Categoria____________________________________________
Città _____________________________
Email__________________________@___________
4. Cognome ____________________nome __________________n. Tessera _______
Società _________________________________Nazionalità__________________________
codice società___________ Categoria___________________________________________
Azienda _________________________________________________________________
nato/a ___________________________________________Il __/__/________
via ___________________________n°_________
CAP______________
tel/cell_________________________
Città _____________________________
Email__________________________@___________
o 1^Etna Relay € 50.00 sino 04/12 - € 70.00 sino al 09/12
Taglia tshirt/maglia tecnica_________________________
Con la firma della seguente scheda il/la partecipante dichiara di conoscere ed accettare il regolamento di Maratonina di Catania. Inoltre dichiara: sotto
la sua responsabilità, di essere in possesso di certificato medico che attesti l’idoneità all’attività agonistica. Dichiara altresì di sollevare
l’organizzazione da ogni responsabilità sia civile che penale, per danni a persone e/o cose lui/lei causati o a lui/lei derivati.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.L. n°196 del 30/06/2003 sul trattamento dei dati personali.
Catania __/__/__
Firma degli Atleti
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