Transcript scheda di iscrizione

AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE “SAN CARLO” DI POTENZA
Ospedale “S. Carlo” di Potenza
Ospedale “S. Francesco di Paola” di Pescopagano
EVENTO FORMATIVO AZIENDALE
LE PATOLOGIE VASCOLARI CONGENITE: DALLA DIAGNOSI
ALLA GESTIONE DELLA MALATTIA VASCOLARE RARA
Auditorium Azienda Ospedaliera “San Carlo” di Potenza
Potenza 3 Dicembre 2016
STAMPATELLO
SCHEDA ISCRIZIONE
Cognome______________________________________Nome_________________________
CODICE FISCALE____________________________________________________________
Data di Nascita_____________________Luogo______________________________________
Istituto/Ente__________________________________________________________________
Qualifica_______________________________ Disciplina_____________________________
Sbarrare con una X
□
Dipendente
□
Convenzionato
□
Libero Professionista
Indirizzo (Abitazione)__________________________________________________________
Cap ____________ Città _______________________________________________________
Tel.(Osp.) __________________________Tel. (Cell.) ________________________________
Fax _____________________e-mail ______________________________________________
CONSENSO DELL'INTERESSATO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI
Pienamente informato, ai sensi dell'art.13 del D. Lgs.196/2003, sul trattamento dei miei dati personali, ai sensi dell'art. 23 dello stesso Decreto: - esprimo il consenso. Per quanto riguarda la comunicazione dei dati personali a soggetti che svolgono attività funzionalmente
collegate all'esecuzione dell'operazione o del servizio, quali: - Attività di elaborazione, registrazione e archiviazione dei dati, gestione della corrispondenza; - Ai sensi dell'art. 23 del D. Lgs.196/2003: - esprimo il consenso. Esprimo altresì il mio impegno a comunicarVi
tempestivamente le eventuali rettifiche, variazioni e/o integrazioni dei miei dati in Vostro possesso.
Firma
___________________________________
Segreteria Organizzativa
Formazione Informazione Comunicazione
Qualità Risk Management e Accreditamento
Dr.ssa Pellettieri A.P.
P.O.Dr.ssa.Claps E.
Macrì Group SrL- Potenza
Tel/fax0971.58452
web:www.macrigroup.it
Email:[email protected]
Per acquisizione crediti ECM le schede di
iscrizione vanno inviate compilate
ALLMEETINGS Srl
Provider Nazionale
web: www.allmeetingsmatera.it
Email:[email protected]
Tel./fax 0835.256592
LE PATOLOGIE VASCOLARI CONGENITE: DALLA DIAGNOSI
ALLA GESTIONE DELLA MALATTIA VASCOLARE RARA
Auditorium Azienda Ospedaliera “San Carlo” di Potenza
Potenza 3 Dicembre 2016
Le schede di iscrizione al corso, per acquisizione crediti, vanno inviate
entro giovedi 1 Dicembre 2016 a:
ALLMEETINGS Srl
Provider Nazionale E.C.M.2828
via Passarelli 137/bis - 75100 Matera
Email: [email protected]
tel./fax 0835.256592 cell. 392.9895516
L’ Evento è rivolto a:
•
100 - Totale dei partecipanti
Medico Chirurgo:
•
Neonatologia; Pediatria; Chirurgia Generale;
Chirurgia Vascolare; Ginecologia e Ostetricia;
Radiodiagnostica; Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica; Medicina
generale ( Medicina di Famiglia ); Pediatria ( Pediatria di libera
scelta )
•
Psicoterapia; Psicologia;
•
Infermiere
Ostetrica/o
Assistente Sanitario
•
•
L’ Evento E.C M. RES 2828-176222 N° 7 Crediti
Accreditamento sarà gestito direttamente dall’Ordine degli
Assistenti Sociali della Basilicata
•
Assistente Sociale