Transcript domanda di ammissione

CORSO ALLENATORI DI 2° GRADO
Stagione Agonistica 2016/2017
DOMANDA DI AMMISSIONE
il/la Sottoscritto/a*
Nato/a a*
Tessera N.
il
C.F.
Residente*
Prov.*
Via*
CAP
Tel.
Cell.
Indirizzo e-mail
(obbligatorio)*
* Scrivere in stampatello
DICHIARA
sotto la propria responsabilità di essere in possesso dei requisiti previsti dalla Guida Organizzativa
per la Formazione dei Quadri Tecnici Federali (abilitazione al 1° grado conseguita non più tardi
della stagione 2014/2015), e
CHIEDE
di poter partecipare al Corso Allenatori di Secondo Grado 2017 organizzato dal Comitato
Regionale della Lombardia. A tale scopo allega:
Copia del bollettino di versamento di €. 750,00;
Copia certificato medico d’idoneità alla pratica sportiva non agonistica;
Una foto tessera con nome e cognome sul retro, da consegnare alla prima lezione (15/01/2017)
Copia della certificazione di tesseramento (cartellino) per la stagione 2016-2017
Data
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Firma
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Federazione Italiana Pallavolo - Comitato Regionale della Lombardia
Via F. De Lemene 3 - 20151 Milano T +39 02 66105997 - +39 02 66105999 - F +39 02 66101821
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