Transcript Procura Speciale - SUAP Civitavecchia

Allo Sportello Unico Attività Produttive del
COMUNE DI CIVITAVECCHIA
(provincia di Roma)
PEC: [email protected]
MODELLO F-17
PROCURA SPECIALE
Regione Lazio
Comune di
Civitavecchia
(Art. 3 bis del d.P.R. n. 445/2000 e Artt. 1392 e 1393 del Codice Civile
Determinazione 22 marzo 2016, n. G02708
Ultimo Aggiornamento: 30/11/2016
ALL.1
TRASMISSIONE TELEMATICA DELLA DOCUMENTAZIONE AL SUAP
1. Sezione anagrafica del titolare dell'attività
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Cittadinanza
Codice fiscale
Data di
nascita
Comune di nascita
Estremi del documento di soggiorno (se cittadino non U.E.):
Informazioni relative alla residenza
Comune
Prov
C.A.P.
Indirizzo
Telefono/
Cellulare
In qualità di
Titolare
Legale rappresentante
Denominazione/Ragione sociale
Forma Giuridica
CF
P.Iva
Iscrizione alla C.C.I.A.A
N. Iscrizione
In data
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Sede legale
Comune (1)
Prov. (1)
Via/P.zza
C.A.P (1)
Tel/cell
Nr.
Con la presente scrittura, a valere ad ogni effetto di legge, CONFERISCE a:
Cognome
Nome
Codice fiscale
In qualità di
Professionista iscritto all’albo/ordine
Numero
Agenzia per le Imprese
Altro (specificare)
Con sede in
Comune
Prov
C.A.P
Indirizzo
Tel - Cell - Fax
P.E.C.
PROCURA SPECIALE PER LA
FIRMA DIGITALE
PRESENTAZIONE TELEMATICA della documentazione riguardante esclusivamente il procedimento relativo
alla SCIA/Istanza assegnata al sottostante CODICE PRATICA
Riportare nella parte sottostante il codice pratica generato nel Modello SCIA e/o nel Modello Istanza
Elegge domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso
l'indirizzo di Posta Elettronica Certificata del soggetto al quale la presente procura è conferita
Elegge domicilio elettronico di tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso
l'indirizzo di Posta Elettronica Certificata sotto indicato:
La procura è valida unicamente per la gestione del suddetto procedimento.
Sarà cura del sottoscritto comunicare tempestivamente l’eventuale revoca della procura speciale allo Sportello Unico
per le attività produttive del Comune di Civitavecchia.
FIRMA DIGITALE DEL DELEGANTE
(*)
(*) La presente dichiarazione deve essere firmata dal delegante con firma digitale.
Qualora il delegante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello deve essere obbligatoriamente
sottoscritto con firma autografa del soggetto delegante accompagnato da un documento di riconoscimento
in corso di validità del medesimo.
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IL PROCURATORE
PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DELL'INCARICO CONFERITO
che sottoscrive con firma digitale la copia informatica (immagine scansionata) del presente documento, ai sensi del
d.P.R. n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci,
DICHIARA CHE
agisce in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto che ha posto la propria firma sulla
procura stessa
la SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo, qualora non firmati digitalmente, recano la firma
autografa dei rispettivi dichiaranti, unitamente alla fotocopia dei relativi documenti di riconoscimento
gli originali della SCIA/domanda ed eventuali documenti a corredo inviati al SUAP sono consegnati al
delegante per essere conservati presso l'esercizio dell'impresa per esser esibiti a richiesta delle Forze
dell’Ordine o, qualora ritenuto necessario a verifica di quanto dichiarato, da questa Pubblica Amministrazione
FIRMA DIGITALE DEL PROCURATORE
Informativa ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30.06.2003, n. 196 (Privacy): i dati riportati sopra sono prescritti dalle disposizioni
vigenti ai fini del procedimento e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
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