Transcript Domanda per la richiesta del contributo [file]

ALLEGATO 1
Modulo Richiesta Contributo
ASSESSORADU DE S’ISTRUTZIONE PÙBLICA, BENES CULTURALES, INFORMATZIONE,
ISPETÀCULU E ISPORT
ASSESSORATO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE, BENI CULTURALI, INFORMAZIONE,
SPETTACOLO E SPORT
Direzione Generale della Pubblica Istruzione
Servizio Università e politiche giovanili
MODULO PER LA RICHIESTA DI CONTRIBUTO
ASSOCIAZIONE
___________________________________________________________________________________
Il sottoscritto ______________________________________, legale rappresentante della suddetta
associazione, come meglio specificato nell’allegata scheda anagrafica, ai sensi della Deliberazione della
Giunta Regionale n. 63/20 del 25.11.2016
CHIEDE,
a titolo di cofinanziamento, un contributo finanziario a sostegno delle spese per la realizzazione del
progetto _______________________________________________________________________________,
del valore complessivo di ___________ EUR, beneficiario di contributo Erasmus+ 2016 di
____________________ EUR, di cui alla graduatoria di [ ] febbraio - [ ] aprile 2016 pubblicata nei siti
www.erasmusplus.it e www.agenziagiovani.it.
A tal fine
DICHIARA
1.
Di conoscere e di accettare tutte le disposizioni indicate nell’Avviso pubblicato in data __________.
2.
Di non beneficiare, per lo stesso progetto, di altri contributi della Regione Autonoma della Sardegna.
3.
Di beneficiare, per lo stesso progetto, dei seguenti contributi pubblici/privati:
Ente finanziatore
Importo finanziato in €.
4.
Di impegnarsi ad utilizzare il contributo esclusivamente per la finalità per cui è stato richiesto.
5.
Di impegnarsi a fornire la documentazione giustificativa necessaria alla rendicontazione delle attività
finanziate.
6.
Di prendere atto delle modalità di erogazione del contributo indicate nell’Avviso Pubblico e di essere
consapevole che le modalità di rendicontazione saranno indicate nella lettera di assegnazione del
predetto contributo.
INOLTRE,
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI DI CUI ALL’ARTICOLO 76 DEL D.P.R. 445/2000 CONSEGUENTI A
FALSE DICHIARAZIONI
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Servizio Università e politiche giovanili
DICHIARA
di non avere ai sensi dell’articolo 14 della L.R. n. 5 del 11.4.2016, a qualsiasi titolo, debiti maturati negli
ultimi cinque anni o debiti non totalmente rimborsati nei confronti dell’Amministrazione regionale e delle
sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali, in particolare degli E.R.S.U., e delle
società controllate e partecipate della Regione Sardegna.
e si impegna
a comunicare eventuali variazioni nella eventuale situazione debitoria nei confronti dell’Amministrazione
regionale e delle sue articolazioni organizzative, nei confronti degli Enti strumentali, in particolare degli
E.R.S.U., e delle società controllate e partecipate della Regione Sardegna.
Si allega:
A. il progetto ammesso al Programma Erasmus+ 2016, comprensivo del prospetto dettagliato delle spese
e delle entrate preventivate;
B. copia del documento di identità del sottoscritto legale rappresentante, in corso di validità;
C. [ ] atto costitutivo e statuto dell’associazione richiedente;
oppure
[ ] dichiarazione relativa al deposito dell’atto costitutivo e dello statuto dell’associazione presso
l’Ufficio __________________________________________________________________________
di questa Amministrazione regionale, prot. n. __________, del _____________, con l’indicazione
che gli stessi non hanno subito modifiche rispetto alla versione originale;
[ ] copia dei verbali di approvazione delle modifiche apportate dall’Assemblea dei soci relative allo
statuto
dell’associazione
depositati
presso
l’Ufficio
________________________________________________________________________________
di questa Amministrazione regionale, prot. n. __________, del ______________;
D. scheda anagrafica a firma del legale rappresentante, da compilare in ogni sua parte.
_____________, ________________
(luogo e data)
_____________________________
(Firma del legale rappresentante)
Trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati
personali”) e successive modifiche ed integrazioni, si rende noto che i dati personali forniti con le domande
e la documentazione prevista nella presente “Richiesta di contributo” saranno trattati, anche mediante
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strumenti informatici, per le finalità inerenti al procedimento di cui alla presente Richiesta e potranno
essere comunicati ai soggetti a ciò legittimati a norma di legge.
Il conferimento dei dati personali di cui al comma 1 è obbligatorio ai fini dell’accertamento dei requisiti di
ammissibilità delle domande.
All’interessato spettano i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs n. 196/2003.
Si informa che il titolare del trattamento dei dati personali forniti dall’interessato è la Regione Autonoma
della Sardegna, con sede nel Viale Trieste 186 a Cagliari, e che il Responsabile dei dati è il Direttore del
Servizio Università e politiche giovanili dell’Assessorato della Pubblica istruzione, beni culturali,
informazione, spettacolo e sport Dott.ssa Giuseppina Littera.
Consenso al trattamento dei dati personali.
Con l’apposizione della firma in calce il sottoscrittore prende visione di quanto sopra riportato rilasciando il
consenso per l’intero trattamento dei dati personali, eventualmente anche “sensibili”, secondo quanto
stabilito dalla legge e dalla presente informativa.
_____________, ________________
(luogo e data)
_____________________________
(Firma del legale rappresentante)
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