Transcript Inschrijfformulier

Inschrijvingsformulier groepsaankoop 100% groene stroom en aardgas 2017
G e l i e v e o n d e r s t a a n d e g e g e v e n s v o l l e d i g m e t e e n z w a r te / b l a u w e p e n e n i n h o o f d l e t t e r s i n t e v u l l e n .
O p g e l e t ! W e k u n n e n a lle e n v o l l e d i g in g e v u l d e e n o n d e r t e k e n d e f o r m u li e r e n in b e h a n d e lin g n e m e n .
Schrijfinstructies:
C o n t a c tg e g e v e n s v a n d e i n s c h r i j v e r
Aanspreking:
Mevrouw
Sturen naar: Provinciebestuur Oost-Vlaanderen, Groepsaankoop
groene stroom, Woodrow Wilsonplein 2, 9000 Gent
Meneer
Voornaam:
Familienaam:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Bus:
Gemeente:
Telefoon/GSM:
Type contract:
(vb. 050 00 00 00)
Gezin
Bedrijf
1
E-mailadres:
(niet verplicht)
V e r b r u ik ( m a ak e e n k e u z e )
Ik verbruik elektriciteit en gas
Ik verbruik enkel elektriciteit
Ik verbruik enkel gas
E le k t ri c it e it s v e r b r u ik ( m a x . 5 0 . 0 0 0 k W h / j aa r )
Type meter:
enkelvoudig tarief
enkelvoudig tarief + exclusief nachttarief
dag/nacht tarief
dag/nacht + exclusief nachttarief
(maak een keuze)
Vul hieronder het jaarverbruik in: (te vinden op je jaarafrekening)
Indien van toepassing: verbruik enkelvoudig/dagtarief:
kWh/jaar
Indien van toepassing: verbruik nachttarief:
kWh/jaar
Indien van toepassing: verbruik exclusief nachttarief:
kWh/jaar
EAN - elektriciteit:
(18 cijfers, te vinden op je jaarafrekening)
5 4
Huidige elektriciteitsleverancier:
Ik gebruik zonnenpanelen:
ja
nee
Indien ja: maximaal vermogen omvormer(s):
,
kW
G as v e r b r u ik ( m a x 1 0 0 . 0 0 0 k W h / ja a r )
Vul hieronder het jaarverbruik in: (te vinden op je jaarafrekening)
Indien van toepassing: verbruik gas:
EAN - gas:
(18 cijfers, te vinden op je jaarafrekening)
kWh/jaar
5 4
Huidige gasleverancier:
Vragen? Bel gratis het groene nummer op 0800 76 101 of mail naar [email protected]
Door ondertekening van dit formulier bevestig je de algemene voorwaarden van de groepsaankoop gelezen te hebben
en hiermee akkoord te gaan. Je kunt deze terugvinden op: www.samenaankoopenergie.be/algemene-voorwaarden of
via het gemeenteloket.
Datum:
-
-
2 554372 428000
Handtekening:
1) Opgelet: indien je een e-mailadres invult, verloopt de verdere
procedure online.
Vul je geen e-mailadres in, dan wordt het aanbod per post bezorgd.