Transcript Inschrijfformulier Super Winkel Fonds N.V.

Inschrijfformulier Super Winkel Fonds N.V.
Relatienummer Annexum:
(indien van toepassing)
Koers November 2016
Formulier én betaling uiterlijk 30/11/2016, 16:00 uur binnen bij Annexum
De ondergetekende,
De heer/mevrouw*
4
Adres
4
Postcode
4
Telefoonnummer
4
E-mail adres
4
Paspoort/rijbewijsnummer** 4
Nationaliteit
4
Naam bank
4
IBAN rekeningnummer voor uitkeringen 4
BIC (indien buitenlandse rekening)
4
Woonplaats
4
Mobiel nummer 4
(kopie van geldig ID meesturen)
Aanvullende gegevens Rechtspersoon (indien van toepassing)
Rechtspersoon
4
Correspondentieadres
4
Postcode en vestigingsplaats 4
Inschrijfnummer KvK***
4
Naam (uiteindelijke) houder van meer dan 25% van de aandelen****
(geen postbus)
(recent uittreksel meesturen)
4
verklaart hierbij, op de voorwaarden van het prospectus van Super Winkel Fonds N.V. van 19 mei 2016, in te
schrijven voor _______(aantalinvullen,minimaal200)certificaten van aandelen Super Winkel Fonds.
De deelnamesom*****bedraagt:_______(aantalcertificaten)x€31,831 = €______________
Emissiekosten +1% € ______________ +
1(koers 1/11/2016 t/m 30/11/2016, 16:00 uur)
Totaal € ______________
De deelnamesom per certificaat is afhankelijk van het moment waarop zowel het volledig ingevulde
inschrijfformulier (inclusief de opgevraagde bijlagen) als de betaling van de deelnamesom door de beheerder zijn
ontvangen. Wordt zowel de volledige inschrijving als de betaling van de deelnamesom, uiterlijk om 16.00 uur op
de laatste werkdag van een maand ontvangen, dan wordt de deelnamesom gebaseerd op de handelswaarde
die is gepubliceerd op www.annexum.nl op de eerste werkdag van de betreffende maand.
Ondergetekende verbindt zich het verschuldigde bedrag per omgaande over te maken op bankrekeningnummer
IBAN: NL97ABNA0243223404, ten name van Stichting Administratiekantoor Super Winkel Fonds. Indien uw
inschrijving niet (volledig) kan worden toegewezen, dan wordt (dit deel van) de som uiteraard geretourneerd.
Na betaling ontvangt u binnen een maand een bevestiging van uw deelname.
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren:
a) Volledig bekend te zijn en akkoord te gaan met de inhoud van het prospectus van Super Winkel Fonds
N.V. en de daarbij gevoegde bijlagen;
b) Geen “US person” te zijn. U bent US person indien u: een Amerikaans paspoort heeft, woont in de VS,
een naar Amerikaans recht opgericht of gevestigd bedrijf heeft, grond bezit in de VS of als u op enige
andere wijze belastingplichtig bent in de VS.
c) Door ondertekening van dit inschrijfformulier volmacht aan Annexum Beheer B.V. te geven voor (i) het
aanvaardenvandeaanutoegewezencertificaten,(ii)hetopenenvaneenNPEXrekeningbijStichting
NPEXBewaarbedrijfonderdevoorwaardenvanhetmeestrecenteNPEXreglement(beschikbaarvia
www.npex.nl),(iii)uwcertificatendaaropintebrengen,enalhetgeenverderteverrichtenwatinverband
met het vorenstaande nodig, nuttig of wenselijk is;
d) Door ondertekening van dit formulier akkoord te zijn dat alle informatie met betrekking tot
Super Winkel Fonds N.V. per e-mail dan wel via myAnnexum plaatsvindt;
e) Toestemming te verlenen aan de beheerder om haar persoonsgegevens en gegevens betreffende haar
beleggingteverstrekkenaandeAFM,DNBendefinanciëleintermediairdiehaarheeftaangebracht bij
Annexum Beheer B.V.
Aldus ondertekend te:
Op:
Handtekening(en):
(te zenden naar onderstaand adres, LET OP: 5 werkdagen langer onderweg dan reguliere post)
Annexum,Antwoordnummer47292,1070VCAmsterdam Telefoon : 020 - 572 01 01
of e-mailen naar [email protected].
Niet vergeten:
** een kopie van een geldig legitimatiebewijs dient aan dit formulier te worden gehecht.
*** een recent uittreksel van de KVK dient aan dit formulier te worden gehecht.
**** indien dit een andere persoon is dan hierboven ingevuld, aub kopie legitimatiebewijs aanhechten.
*****het verschuldigde bedrag van € _______ over te maken op het bovengenoemde bankrekeningnummer.
nov 2016
* doorhalen wat niet van toepassing is.