Transcript modello A - Comune di Noventa Padovana

Allegato A)
Al Comune di NOVENTA PADOVANA
SETTORE PATRIMONIO-MANUTENZIONE
AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PER LE ATTIVITA' DI
GESTIONE E MANUTENZIONE DELLA FONTANA DI PIAZZA EUROPA DI NOVENTA
PADOVANA PER IL TRIENNIO 2017-2018-2019 PER UN IMPORTO INFERIORE AD
€ 40.000,00. (art. 36, co. 2, lett.a, del D. Lgs. 50/2016)
Il sottoscritto __________________________________ nato il ____________________ a
________________________ (____) residente in _________________ (____) codice fiscale
________________ in qualità di ________________________dell’impresa __________________
con sede in ______________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________ partita IVA __________________
telefono ____________________ fax ________________________ - mail pec ________________
in qualità di legale rappresentante di:
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iscritta al Registro Imprese di _____________ n. ______________, Albo Imprese Artigiane;
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DICHIARA
di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di
affidamento degli appalti pubblici e di stipula dei relativi contratti previste dall’art. 80 del
D.Lgs. 50/2016;
di essere in possesso dei requisiti di idoneità professionale e di avere alle dipendenze
personale in possesso dei requisiti per operare negli ambienti confinati (art. 66 D.Lgvo
81/2008);
di avere gestito e mantenuto impianti per il funzionamento di fontane pubbliche per un
importo minimo o maggiore di € 40.000,00 nell'ultimo triennio ( 2013-2016);
di essere a conoscenza che la Stazione Appaltante non concederà alcun subappalto;
di avere preso atto del “disciplinare tecnico per la conduzione del servizio di gestione e
manutenzione della fontana di Piazza Europa per il triennio 2017-2018-2019”;
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla procedura finalizzata all'affidamento dei lavori IN OGGETTO
nel Comune di Noventa Padovana .
A tal fine dichiara i seguenti recapiti
sede in ______________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________ partita IVA __________________
telefono ____________________ fax ________________________ - mail pec ________________
al fine della ricezione di tutte le comunicazioni inerenti la procedura.
Allega:
1. copia documento identità del legale rappresentante;
2. copia certificato C.C.I.A.A. albo Imprese Artigiane;
3. dichiarazione, su carta intestata, in cui sono indicati gli Enti Pubblici/Privati in cui sono state
mantenuti e gestiti impianti per il funzionamento di fontane pubbliche con relativo importo.
_______________ lì, _______________
Timbro e Firma
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( documento firmato digitalmente)