Transcript ITA - Consolato Generale

al: Consolato Generale d’Italia a Montreal (tel. +1 514 849-8351)
SCHEDA VARIAZIONE INDIRIZZO (solo per cittadini GIÀ iscritti al Consolato Generale d’Italia a Montreal;
per chi si trasferisce dall’Italia o da altro Consolato/Ambasciata è OBBLIGATORIO utilizzare “Scheda Iscrizione AIRE”)
La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi degli
artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, non è soggetta ad autentica di firma.
a. DICHIARANTE
Il/La sottoscritto/a cittadino/a italiano/a:
1.
COMPILARE IN STAMPATELLO
Nome/i
2.
Nato/a a
3.
Nuovo indirizzo
il
Città, provincia/territorio/stato, nazione
App./Unità
Nr. civico
Cod. postale
Tel. casa
5.
Stato civile
/
 
F
M
/
gg/mm/aaaa
Nome della via
Città
4.
Sesso
Cognome
Tel. lavoro
Provincia/territorio
Cellulare
Email
 libero/a
 convivente di fatto  unito/a civilmente  coniugato/a
 separato/a  divorziato/a
 vedovo/a
b. FAMILIARI RESIDENTI ALLO STESSO INDIRIZZO (SIA ITALIANI CHE DI ALTRA NAZIONALITÀ)
Nome
Cognome
Data nascita
Sesso
(*)
/
/
F M
Figlio 1
/
/
F M
Figlio 2
/
/
F M
Figlio 3
/
/
F M
/
/
F M
Figlio 4
Per figli 5, 6 ..., aggiungere un altro foglio.
gg/mm/aaaa
(*) Convivente di fatto, parte unita civilmente o coniuge
c. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (è obbligatorio almeno un documento identità)
 Passaporto (pagine con foto e firma)
 Altro: ______________________________________
 Patente provinciale (fronte + retro)
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000,
attesta che le informazioni di cui sopra sono esatte e veritiere. Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Luogo e data: __________________________ , ____ /___ /______
Firma ___________________________________
gg/mm/aaaa
Questa richiesta –con tutta la documentazione necessaria- può essere presentata di persona al Consolato Generale d’Italia a Montreal,
3489 Drummond (angolo Dr. Penfield - Metro verde fermata Peel – Bus 144), oppure inviata tramite:
Posta
3489 Drummond, Montreal, QC - H3G 1X6 - CANADA
Fax
+1 514 499-9471
Spazio riservato all’ufficio
CIC / ALL.
 SÌ  NO
Firma dell’impiegato incaricato
CGIM–M010 DEM IT (R02)
Email (totale allegati max 5MB)
[email protected]
 Dichiarazione ricevuta per via telematica (ex art 38 D.P.R. 445/2000)
MATR./UNIONE CIV.
 SÌ  NO
NASCITA
__________________________________________
Aussi disponible en français (CGIM–M010 DEM FR)
Also available in English (CGIM–M010 DEM EN)
Pagina 1 di 1
1 2 3 4  SÌ
1 2 3 4  NO
DIVORZIO
Data
 SÌ  NO
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@ItalyinMontreal