Transcript Sportello d`ascolto, avvio e consenso

LICEO STATALE "BENEDETTO CROCE"
LICEO DELLE SCIENZE UMANE
LICEO DELLE SCIENZE UMANE- OPZIONE ECONOMICO-SOCIALE
LICEO LINGUISTICO
AVEZZANO
Prot. 5720/C27
Avezzano, 23/11/2016
Destinatari
DOCENTI
ALUNNI
FAMIGLIE
Oggetto: attivazione sportello d’ascolto C.I.A.O. e consenso informato
Si comunica ai docenti, agli alunni e alle famiglie che a partire da giovedì 1° Dicembre riprenderà il servizio di sportello
d’ascolto, curato quest’anno per il S.I.Psi.A. dalla dott.ssa Maria L. Tanese, che effettuerà presenze quindicinali il giovedì
dalle ore 10 alle ore 12.
Il locale adibito al servizio sarà almeno momentaneamente l’aula regia. Per prenotare l’appuntamento con la psicologa gli
alunni interessati dovranno far pervenire una mail con l’indicazione dei propri dati (nome, cognome, classe), aggiungendo
“Liceo Croce”, al seguente indirizzo: [email protected]
In alternativa si può inserire la propria richiesta nella cassetta postale sita nell’atrio della scuola.
Sarà la psicologa stessa a convocare gli alunni che avranno fatto richiesta. Si garantisce la massima discrezione da parte
della stessa, dei docenti e del personale scolastico.
Gli alunni minorenni che vogliano accedere al servizio sono pregati di consegnare - debitamente compilato - il tagliando
sottostante alla F.S. prof.ssa Laura Bizzarri, che lo consegnerà a sua volta alla Dottoressa.
FS Area 3
prof.ssa Laura Bizzarri
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MODULO PER IL CONSENSO INFORMATO PER PRESTAZIONI DI SUPPORTO PSICOLOGICO A MINORENNI
I sottoscrittI genitori padre/affidatario______________________________________,
madre/affidataria__________________________________________del/della minore______________________________
nato/a a __________________________ il_______________________ frequentante la classe__________ del Liceo statale
“B. Croce” di Avezzano, a conoscenza dello sportello d’ascolto tenuto dalla dott.ssa Maria L. Tanese del ”S.I.Psi.A.” e delle
finalità che questa funzione intende perseguire ai fini del successo formativo degli studenti, AUTORIZZIAMO il/la proprio/a
figlio/a ad usufruire, qualora ne sentisse la necessità, di questo servizio.
Luogo e data___________________________________________________
Padre/affidatario________________________________________________
Madre/affidataria________________________________________________